【指南解读】2023年ESC关于2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的重点更新解读

作者: 邹长虹 张健

单位：中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心 心衰重症监护病区

通信作者：张健

摘要

2023年8月25日欧洲心脏病学会（ESC）针对2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南进行了重点更新，包括慢性心力衰竭中的射血分数轻度降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭的药物治疗、急性心力衰竭的管理、心力衰竭合并症及心力衰竭的预防。该文将对这些更新内容进行解读。

正   文

2023年8月25日，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）针对2021年ESC急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南（简称2021年ESC心衰指南）^[1]的重点更新（简称2023年ESC重点更新）发表在European Heart Journal上^[2]。

2023年ESC重点更新根据近期发表的十几项关于心衰治疗方面的主要的随机对照试验及荟萃分析，对2021年ESC心衰指南的以下几个章节的建议进行了更新：（1）慢性心衰，包括射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）；（2）急性心衰；（3）心衰合并症及心衰的预防。本文将对这些重点更新内容进行解读。

一、慢性心衰

1.HFmrEF：在2021年ESC心衰指南中，针对有症状的[纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ~Ⅳ级]HFmrEF患者的药物治疗的推荐意见有6条，其中，只有关于利尿剂的推荐是Ⅰ类推荐，其他药物均为Ⅱb类推荐。

2021年10月，EMPEROR-Preserved研究结果^[3]发表。该研究入选了5 988例左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰患者，包括HFmrEF患者1 983例（占33.1%），患者在指南指导的药物治疗（guideline direct medical therapy，GDMT）基础上应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制剂恩格列净（10 mg/d）治疗，中位随访26.2个月，结果显示，恩格列净可以使心血管原因死亡或因心衰住院的复合终点发生风险降低21%，主要归因于因心衰住院风险降低了29%，不同亚组患者获益类似。

2022年9月，DELIVER研究结果^[4]发表。该研究入选了6 263例LVEF≥40%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰患者，包括HFmrEF患者2 116例（占33.8%），患者在GDMT基础上应用达格列净（10 mg/d）治疗，中位随访2.3年，结果显示，达格列净可以使主要终点事件（心血管原因死亡或因心衰住院的复合终点）发生风险降低18%，主要是因心衰住院或急诊就诊风险降低21%，因心衰住院风险降低23%，不同亚组患者获益类似。

上述2项临床研究的荟萃分析结果显示，SGLT2抑制剂（恩格列净或达格列净）治疗可以使LVEF≥40%患者的心血管原因死亡或因心衰住院复合终点发生风险降低20%，心血管原因死亡风险降低12%，首次因心衰住院风险降低26%^[5]。纳入5项SGLT2抑制剂的主要临床研究，共计21 947例不同LVEF水平患者的荟萃分析结果显示，SGLT2抑制剂治疗可以使心血管原因死亡或因心衰住院的复合终点发生风险降低23%，心血管原因死亡风险降低13%，首次因心衰住院风险降低28%，全因死亡风险降低8%，在所有预设亚组及不同LVEF水平患者中结果一致^[5]。

根据上述临床研究及荟萃分析结果，2023年ESC重点更新针对HFmrEF患者药物治疗的推荐意见进行了更新，并将推荐意见整合为5条（表1）^[2]。

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2.HFpEF：在2021年ESC心衰指南中，关于HFpEF患者治疗的推荐意见只有2条：推荐筛查和治疗病因、心血管和非心血管合并症（Ⅰ类推荐，C级证据）；推荐应用利尿剂减轻症状和体征（Ⅰ类推荐，C级证据）^[1]。

EMPEROR-Preserved研究入选了5988例LVEF≥40%的心衰患者，其中，HFpEF患者4005例（占66.9%）^[3]；DELIVER研究入选了6263例LVEF≥40%的心衰患者，其中，HFpEF患者4147例（占66.2%）^[4]；结果显示，SGLT2抑制剂恩格列净和达格列净可以显著降低HFpEF患者心血管原因死亡或因心衰住院的风险，主要是降低因心衰住院的风险。

因此，2023年ESC重点更新针对HFpEF患者药物治疗的推荐意见进行了更新，并将针对HFpEF患者的推荐意见扩展为3条（表2）^[2]。

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二、急性心衰

在2021年ESC心衰指南中，针对急性心衰患者出院前和出院后早期随访的推荐意见包括2条：（1）推荐在出院前启动有循证医学证据的口服药物治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）；（2）推荐在出院后1~2周进行早期随访，评估淤血体征、药物耐受性，启动和（或）滴定有循证医学证据的治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）^[1]。

2022年12月，STRONG-HF研究结果^[6]发表。该研究评估了急性心衰住院患者出院前早期启动并于出院后早期快速滴定GDMT及密切随访的安全性和有效性，研究入选了1078例住院的急性心衰患者，随机分为强化治疗组和常规治疗组，前者在计划出院前48h内启动GDMT且给药剂量至少达到推荐靶剂量的一半，在出院后2周内滴定至最大剂量，并在出院后密切随访，主要终点为180d时因心衰住院或全因死亡的复合终点。因强化治疗组获益明显，研究提前终止。研究结果显示，180d时强化治疗组的主要终点事件发生率为15.2%，显著低于常规治疗组（23.3%），调整的绝对风险降低8.1%，相对风险降低34%。严重不良反应（16%比17%）和致死性不良反应（5%比6%）的发生率两组类似。

根据STRONG-HF研究结果，2023年ESC重点更新针对急性心衰住院患者出院前及出院后早期随访管理将推荐意见整合为1条（表3）^[2]。

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三、心衰的预防

2021年ESC心衰指南针对糖尿病患者心衰一级预防给出1条推荐意见：推荐存在心血管疾病高危因素或合并心血管疾病的糖尿病患者应用SGLT2抑制剂治疗，以预防因心衰住院（Ⅰ类推荐，A级证据）^[1]，没有针对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者心衰预防的推荐意见。

2020年10月，DAPA-CKD研究结果^[7]发表。该研究入选了4304例CKD患者，CKD定义为估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）为25~75 ml·min^-1·1.73 m^-2，尿白蛋白肌酐比值200~5000 mg/d，随机分为达格列净（10 mg/d）治疗组和安慰剂对照组，主要终点为eGFR持续降低≥50%、终末期肾脏病、肾脏原因或心血管原因死亡的复合终点，中位随访时间2.4年，结果显示，达格列净组较安慰剂组主要终点事件风险降低39%，其中，心血管原因死亡或因心衰住院的风险降低29%。

2023年1月，EMPA-KIDNEY研究结果^[8]发表。该研究入选了6 609例CKD患者，包括eGFR 25~45 ml·min^-1·1.73 m^-2（可以没有蛋白尿），或eGFR 45~90 ml·min^-1·1.73m^-2且尿白蛋白肌酐比值≥200 mg/d者，随机分为恩格列净（10 mg/d）治疗组和安慰剂对照组，主要终点为肾脏疾病进展或心血管原因死亡的复合终点，肾脏疾病进展定义为终末期肾脏病，或eGFR持续降低至<10 ml ·min^-1·1.73m^-2，或eGFR较基线持续降低≥40%，或肾脏原因死亡。中位随访时间2.0年，结果显示，恩格列净组较安慰剂组主要终点事件发生风险降低28%，因心衰住院风险降低14%，心血管原因死亡或心衰住院风险降低16%，但与对照组比较差异无统计学意义。

2020年12月，FIDELIO-DKD研究结果^[9]发表。该研究入选了5734例2型糖尿病合并CKD患者，定义为尿白蛋白肌酐比值30~300 mg/d，eGFR 25~60 ml·min^-1·1.73 m^-2且为糖尿病肾病，或者尿白蛋白肌酐比值300~5000 mg/d，eGFR 25~75 ml·min^-1·1.73 m^-2；随机分为新型盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）——非奈利酮治疗组和安慰剂组，主要复合终点为肾功能衰竭、eGFR较基线持续降低≥40%或肾脏原因死亡；关键次要复合终点为心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心衰住院。中位随访时间2.6年，结果显示，2型糖尿病伴CKD患者中，相较于安慰剂，非奈利酮可以使主要复合终点风险降低18%，关键次要复合终点风险降低14%，因心衰住院风险无显著降低。

2021年12月，FIGARO-DKD研究结果^[10]发表。该研究入选了7437例2型糖尿病合并CKD患者，定义为尿白蛋白肌酐比值30~300 mg/d，eGFR 25~90 ml·min^-1·1.73 m^-2（CKD 2~4期），或者尿白蛋白肌酐比值300~5000 mg/d且eGFR≥60 ml·min^-1·1.73 m^-2；随机分为非奈利酮治疗组和安慰剂组，主要复合终点为心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心衰住院；次要复合终点为肾功能衰竭、eGFR较基线持续降低≥40%或肾脏原因死亡。中位随访时间3.4年，结果显示，与安慰剂比较，非奈利酮可以使2型糖尿病伴CKD患者的主要复合终点发生风险降低13%，次要复合终点发生风险无显著降低，因心衰住院风险降低29%。

根据上述研究结果，2023年ESC重点更新针对2型糖尿病合并CKD患者的心衰预防更新了2条推荐意见（表4）^[2]。

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四、心衰合并症

在2021年ESC心衰指南^[1]中，针对心衰合并贫血和铁缺乏患者管理的推荐意见有3条，药物治疗的推荐意见有2条。

2022年12月，IRONMAN研究结果^[11]发表。该研究纳入1 137例转铁蛋白饱和度<20%或血清铁蛋白<100 μg/L，LVEF≤45%的患者，随机分为静脉应用异麦芽糖酐铁治疗组或常规治疗组，中位随访时间2.7年，结果显示，与常规治疗相比，异麦芽糖酐铁没有显著减少主要终点事件（因心衰住院和心血管死亡）。

2023年4月发表的一项包含10项临床研究，共计3 373例心衰患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂比较，静脉铁剂治疗可使总的因心衰住院和心血管原因死亡的复合终点事件发生风险降低25%，首次因心衰住院或心血管原因死亡风险降低28%，但是没有显著降低心血管原因死亡和全因死亡风险^[12]。

根据上述研究结果，2023年ESC重点更新针对心衰合并铁缺乏患者管理更新了2条推荐意见（表5）^[2]。

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2023年ESC重点更新针对HFmrEF患者和HFpEF患者的药物治疗推荐，拓展了SGLT2抑制剂（恩格列净和达格列净）在心衰患者中的应用，目前认为，只要没有禁忌证，SGLT2抑制剂适用于全LVEF水平的心衰患者，一般起始剂量即10 mg/d并维持，对于血压偏低的心衰患者，可以酌情从5 mg/d起始。对于2型糖尿病及CKD患者心衰预防的推荐意见，也拓展了SGLT2抑制剂在心衰预后中的价值，提示SGLT2抑制剂可以用于心衰患者的全程管理。对于CKD患者应用非奈利酮预防心衰的推荐，促进了非奈利酮在CKD患者中的应用，但目前只有非奈利酮在合并CKD的心衰患者中应用的研究证据。针对心衰合并铁缺乏患者管理的推荐意见更新，进一步证实了静脉补充铁剂（目前包括羧基麦芽糖铁和异麦芽糖酐铁）在改善心衰患者（主要是HFrEF和HFmEF）症状和生活质量方面的价值，安全性良好，值得临床推广应用。针对急性心衰患者管理的推荐意见更新，进一步明确了在血流动力学稳定情况下急性心衰患者尽早启动GDMT并在密切监测下尽快滴定GDMT的临床获益，安全性良好，进一步规范了急性心衰患者的药物治疗。

总之，2023年ESC重点更新针对心衰的预防、特定心衰类型的药物治疗、心衰合并症管理以及急性期后处理等各方面的推荐更新，为心衰的全面管理提供了指导，需要在临床实践中推广和应用。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献

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编辑：白洋

审核：白洋