正性肌力药在急性心衰治疗中的位置如何？

急性心衰中的老大正性肌力药物的地位举足轻重，但是随着现代医学的进展，越来越多的证据也在质疑这一切，也许我们更要审慎的看待这些新的进展。

作者：刘峰 来源：中华医学信息导报

　　急性心力衰竭（心衰）是心衰的症状和体征突然发生或骤然加重的临床综合征，又称急性心衰综合征。目前它已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰，约占80%。急性心衰大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰以急性左心衰竭最为常见，也可表现为急性右心衰竭。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。

　　近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于临床经验或专家意见，缺少充分证据支持。

正性肌力药物在指南中的定位

　　近年来发表的心衰指南以欧洲心脏病学会（ESC）《2012ESC急慢性心衰诊治指南》、美国心脏病学会（AHA）和美国心脏病学院基金（ACCF）联合推出的《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》和中华医学会公布的《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》较为重要。三大指南关于正性肌力药物的论述和推荐分别出现在不同的章节，其临床定位略有差别。具体如下：

　　《2012ESC急慢性心衰诊治指南》指出，正性肌力药通常用于心排血量严重降低以至于重要器官受损的患者。若要避免与β受体阻滞剂的疗效相对抗，从药理学的角度可以使用磷酸二脂酶抑制剂米力农。

　　《2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南》认为，直到明确的治疗（如冠脉血运重建、机械循环支持、心脏移植）或急性诱因问题的消除，有心原性休克的患者应接受临时静脉内正性肌力药物支持，以维持系统灌注和保护器官功能（Ⅰ类推荐）。对指南导向药物治疗（GDMT）难以治疗和适合装置治疗时的心衰C阶段患者，或等待机械循环支持或心脏移植的患者，作为“桥接治疗”连续静脉内使用正性肌力药支持是合理的（Ⅱa类推荐）。对于表现有低血压和明显心输出量受抑制， 证实为严重收缩功能不全的住院患者，为了维持系统灌注和保护终末器官的功能，长期、连续静脉内使用正性肌力药支持可能是合理的（Ⅱb类推荐）。

　　《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤ 85 mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

正性肌力药物的分类及应用

　　正性肌力药物主要有洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦4大类。洋地黄类 此类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。目前认为，其可能是通过降低神经内分泌系统活性、发挥治疗心衰的作用。洋地黄类在临床上虽属较为常用和历史最久的正性肌力药物，但其正性肌力作用并不强，冠心病如急性心肌梗死、严重心肌缺血，以及重症心肌炎等伴严重心肌损伤的疾病，均不适合应用。

　　1、儿茶酚胺类

　　多巴胺、多巴酚丁胺是目前在临床上应用最为普遍的儿茶酚胺类正性肌力药。不过，大多数急性心衰为慢性心衰急性失代偿，患者往往已长期和大剂量使用β受体阻滞剂，此时心脏β受体己严重受抑制，儿茶酚胺类往往不能很好地发挥作用，因为此类药正是通过刺激和兴奋心脏β受体而使心肌收缩力增强的，故正在应用β受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

　　2、磷酸二酯酶抑制剂

　　这类药物主要通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，同时有舒张周围血管的作用。其中主要药物是米力农，负荷剂量25～75 μg/kg（＞10 min），随后0.375～0.75 μg?kg-1?min-1静脉滴注。不良反应为低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明，米力农在慢性心衰急性失代偿住院患者中，在标准治疗的基础上常规加用米力农对院内病死率和60 d病死率无影响。对于慢性心衰急性失代偿，由于患者长期应用β受体阻滞剂，不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而米力农的作用位点在β1受体的下游，不受应用β受体阻滞剂的限制，从药理学的角度此时是一个合适的选择。

　　3、左西孟旦

　　它主要与肌钙蛋白C结合，加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，从而增加心肌收缩力，用法：负荷剂量12 mg/kg（10 min）静脉推注，继后0.1 μg/（kg·min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压<100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。