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宫颈机能不全是一个极富争议的产科问题，宫颈环扎是一种极富争议的治疗方法。我们知道，无论流产还是早产，都表现为宫颈口开放，妊娠物最终从宫颈口排除。宫颈口开放多是后果，而不是原因。但有一部分流产或早产的患者，发生早产或流产时疼痛不明显，就诊时发现宫颈口已扩张，这些患者我们可能会考虑宫颈机能不全的诊断。  能够真正地诊断宫颈机能不全吗？ 宫颈机能不全并没有统一的诊断标准。其经典定义曾为有三次或三次以上的无痛性孕中期流产，并排除早产或胎盘早剥[1]。2003年，美国妇产科学会（ACOG）把宫颈机能不全的临床特点描述为有两次或两次以上的孕中期流产病史。在2014年，ACOG对指南进行了更新，此次没有强调多少次无痛性孕中期流产病史[2]。为什么？过去认为宫颈机能不全是一个独立的疾病，特指那些有多次中期妊娠流产史伴无痛性宫颈扩张的患者。随着对早产认识的不断深入，近年来，宫颈机能不全已被认为是自发性早产综合征的一个部分，宫颈机能不全的处理已逐渐纳入早产预防的范畴[1]。 宫颈的组织学结构决定了妊娠期宫颈的特殊机能。宫颈成熟表现为宫颈软化和宫颈口扩张，引起宫颈过早成熟的因素有感染、炎症、局部激素或全身激素影响。早产启动或胎膜早破后，随之而来的就是宫颈缩短和宫口扩张。每个人对疼痛的敏感性不同，对疼痛的评估有相当大的主观性。过去，有些产科不良结局归因于宫颈机能不全，其真正原因可能是自发性流产或早产。 有没有客观的特殊检查可以确诊宫颈机能不全？答案很明确，没有！过去已经尝试了很多检查方法，包括子宫输卵管造影、宫颈探查和球囊导管植入等，但没有一种方法得到认可。例如，有人报道用８号Hegar宫颈扩张器探查非妊娠子宫颈管阻力；也有人将Foley尿管植入宫颈内口上方，然后注入1 ml生理盐水，如果轻微用力即可将球囊导管从宫颈管拔出，即提示宫颈机能不全。这些方法都已成为历史，这方面的尝试已不具任何临床意义。 宫颈机能不全的临床诊断标准 尽管诊断真正的宫颈机能不全非常困难，但宫颈机能不全的诊断依然存在。目前采用的临床诊断方法可以分为三种，（1）依据病史，（2）依据阴道窥器检查，（3）依据超声进行宫颈长度测量。 宫颈机能不全的典型病史：反复性无痛性宫颈扩张导致妊娠中期（16-24周）流产或早产，胎儿多为解剖正常的活胎。收集病史非常重要，必须排除引起流产和早产的其他原因，例如胎盘早剥、宫内感染、死胎和胎儿畸形等等。随着宫颈机能不全融入早产综合征和超声的广泛应用，根据反复性流产病史来诊断宫颈机能不全的病例会逐渐减少。 依据体检诊断急性宫颈机能不全：在妊娠中期进行宫颈检查时发现宫颈口扩张，通常小于5cm，羊膜可脱至宫颈外口或超过宫颈外口，羊膜囊内可见胎儿或脐带。这些患者会出现一些不特异的盆腔症状，例如压迫感和阴道分泌物增多，但无没有明显的宫缩和宫内感染。这种情况可诊断为急性宫颈机能不全。需要注意的是，中期妊娠早产也有以上表现。临床上区分早产还是宫颈机能不全很难。 超声诊断宫颈机能不全：经阴道超声测量宫颈长度对早产的诊断和预防产生了极大影响。美国妇产科学会不要求对早产低风险孕妇常规进行宫颈长度筛查[3]，但对有16-36周早产史的孕妇，宫颈长度测量已广泛使用。宫颈长度筛查通常在孕16-24周间进行。有早产史的孕妇如果出现宫颈缩短(<> 宫颈环扎术的效果 自从印度的妇产科医生V. N. Shirodkar在1955年报道宫颈环扎术以来，有关宫颈环扎术的争论似乎从未平息。现在，宫颈环扎的术式包括McDonald法（图1）、Shirodkar 法、开腹宫颈环扎术、腹腔镜和机器人辅助宫颈环扎术。McDonald术式操作简单，应用广泛，并发症较少。临床试验基本采用McDonald术式。 图1 McDonald法宫颈环扎术 过去，宫颈环扎术的指征都是基于妊娠中期流产或早产的病史。环扎术通常在妊娠12-15周进行，此时已可以完成孕早期产前筛查，避免染色体异常引起的自发性流产。自发性流产多发生在孕12-15周之前，发生率报道不一，一般在10-30%之间。 迄今，基于孕中期流产或早产史，共进行了四项宫颈环扎的随机临床试验(randomized controlled trial, RCT)。从表1的试验结果中，大家不难看出，为什么宫颈环扎术存在争议。前三项试验均没有显示宫颈环扎术的优点，反而显示环扎术效果不良。英国RCOG于１９８１～１９８８年进行了大规模的RCT，１２个国家的１２９２名孕妇参加了这项试验。结果显示，宫颈环扎术降低34周前的早产率，环扎组的早产率为13%，未环扎组的早产率为17%，据估计需要进行２５个宫颈环扎术来预防１例早产[4]。 2012年，Cochrane Review纳入12个RCT，对宫颈环扎术的效果进行详细分析。结果发现，宫颈环扎术降低早产高风险孕妇的早产率，但对新生儿死亡率和并发症并无影响。宫颈环扎术增加剖宫产率。作者提议，降低复发性早产应该个体化处理，术前做到真正的知情同意极为重要[5]。 基于宫颈长度的宫颈环扎术 随着妊娠期超声的广泛应用，宫颈长度与早产的关系已渐明朗。经阴道超声测量宫颈长度是重复性很强的检查方法，可以客观地评估宫颈长度，已成为普遍接受的检查方法。美国15个医学中心对有早产史的孕妇进行了临床研究，从孕１６周开始进行阴道超声检查。如果在孕16-22+6周之间发现宫颈缩短 (<25 mm)，孕妇被随机分到mcdonald宫颈环扎组或不环扎组。结果发现，基于超声的宫颈环扎术可以降低孕24周前无生机儿的分娩率、="" 围产期死亡率和孕37周前分娩率。根据该研究结果推算，为防止1例无生机儿出生，需要进行13例宫颈环扎术。宫颈环扎的益处与宫颈长度有明显关系，宫颈长度小于15=""> 妊娠前很难客观地诊断宫颈机能不全。基于早产史和孕16-23周宫颈长度进行宫颈环扎，可以减少不必要的宫颈环扎术。对绝大多数有自发性早产史的孕妇以及不典型宫颈机能不全的孕妇，系列超声检查可以替代基于病史的宫颈环扎术。基于宫颈长度选择性实施宫颈环扎，并不增加早产风险[1,2]。 宫颈环扎术的注意事项 对于每天疲于奔命的产科医生来说，最想知道的是什么时候可以做宫颈环扎，选择何种术式，围手术期如何处理，以及何时去除缝线。根据ACOG的建议，现把宫颈环扎术的相关问题做一总结[2]。 宫颈环扎术的指征 ✿ 患者曾有34周前早产史，此次妊娠24周前发现宫颈缩短（<> ✿ 如果患者有不明原因的妊娠中期分娩史，并能够排除早产或胎盘早剥，再次妊娠时可以考虑进行宫颈环扎。（是基于一次还是多次妊娠中期流产史，目前仍有争议。ACOG未附参考文献，很多教科书仍用两次或两次以上妊娠中期流产史） ✿ 紧急宫颈宫扎术可用于治疗急性宫颈机能不全（基于窥器检查），环扎前应排除宫内感染、早产临产和胎盘早剥等。（这方面的循证证据不多） ✿ 如果患者无早产史，即使超声显示宫颈缩短，也不建议实施宫颈环扎。 ✿ 宫颈环扎可能增加双胎早产的风险。双胎妊娠出现宫颈缩短（<25> 宫颈环扎术式的选择： ✿ 宫颈环扎的标准术式为McDonald和Shirodkar阴式宫颈环扎，二者孰优尚无定论。 ✿ 经腹实施子宫峡部环扎的指征有限，仅用于宫颈解剖异常（例如宫颈切除术后）或经阴道环扎失败导致妊娠中期流产的宫颈机能不全患者。 围手术期处理： ✿ 实施宫颈环扎时，不需要预防性使用抗生素和宫缩抑制剂 ✿ 宫颈环扎应在24周前实施，24周后应避免进行宫颈环扎。 何时去除宫颈环扎线： ✿ 如果没有发生并发症，一般在妊娠36-37周去除宫颈环扎线。多数患者可在门诊去除环扎线。 ✿ 如果发生未足月胎膜早破，是否立即去除环扎线尚无定论。可以根据临床情况而定。 ✿ 如果计划在39周实施择期剖宫产，也可在剖宫产时去除宫颈环扎线。 1.产科学：正常和异常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主编. 郑勤田、杨慧霞主译—北京：人民卫生出版社，2018.569-585页 2. Cerclage for the management of cervical insufficiency. Practice Bulletin No. 142. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:372–9. 3. Prediction and prevention of preterm birth. Practice Bulletin No. 130. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:964–73. 4. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516–23. 5. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008991. 6. Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–375.e8. |
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