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1前言：宫颈机能不全会导致孕中期的宫颈无法维持妊娠。医学文献中关于宫颈机能不全的病理生理、筛查、诊断和处理存在争议。美国ACOG指南提供了宫颈机能不全的最新证据。 2.定义 宫颈机能不全一直被描述为孕中期出现缺乏症状和体征的临床宫缩或分娩，以致无法维持妊娠的宫颈无能状态。基于现有证据，孕中期超声发现缩短的宫颈长度将伴随着早产风险的增加，但对于宫颈机能不全的诊断是不充分的。宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全患者的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少，或由于宫颈内口纤维组织断裂，峡部括约肌能力降低，使宫颈呈病理性扩张和松弛。子宫颈功能不全宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8%～15%。 宫颈机能不全是指孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊的膨入阴道，随后导致胎膜早破与不成熟胎儿的娩出。除非采取有效的治疗，否则每次妊娠这个过程都会重复发生。宫颈机能不全的机制不清，但是许多病例中都有宫颈创伤的历史（诊刮、锥切、烧灼、切除）。另外，宫颈发育不良，包括继发的子宫内乙烯雌酚暴露史也可能与宫颈功能不全的发生有一定关联。 3.病理生理 对于宫颈机能不全的病理生理仍然缺乏认识，尽管数据表明宫颈锥切术、LEEP治疗、为终止妊娠的宫颈机械扩张、产科裂伤这些因素的协同作用是不一致的，但这些因素仍然是导致宫颈机能不全的高危因素。其他被提出的病因包括先天性苗勒氏管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏以及宫内乙烯雌酚暴露，但是这些因素与宫颈机能不全非特异相关，不作为宫颈环扎术的指征。 4.诊断 诊断宫颈机能不全首先要依据一次或多次的中期流产病史。超声，尤其是经阴B超是目前公认的最主要的诊断方法，宫颈机能不全早期可以看到宫颈内口的缩短或者成漏斗状（胎膜呈漏斗状进入宫颈内口）。通常，曾有孕中期流产的妇女在妊娠16-18周时如果颈管长度小于25mm提示可能发生早产。 由于缺乏客观的发现和明确的诊断标准使宫颈机能不全的诊断受到质疑。宫颈机能不全的诊断基于早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例发生在孕24周前，且无宫缩、产兆和其他明确的病理因素（如流血、感染、破膜）。 最近尝试使用孕中期评估宫颈长度和识别宫颈短缩作为宫颈机能不全的超声诊断标志。然而短宫颈通常是作为早产的标志而不是宫颈机能不全的特殊标志。尽管如此，当发现短宫颈时，宫颈环扎术在特定情形下仍然是有效的。 各种非孕妇女的诊断性试验建议用于确定宫颈机能不全的存在，包括子宫输卵管造影术、宫颈球囊牵引摄像、应用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数。然而没有任何一个试验是被严格的科学研究验证的，都不能用作诊断宫颈机能不全。 5.对于宫颈机能不全病史妇女超声检查的意义 自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，最近的两个多中心研究结果得出如下结论， 限于单胎妊娠： ·大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的 ·能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术 阴式超声指征的环扎术通常推荐用于阴式超声检查发现宫颈长度短伴有或不伴有漏斗形成的患者，这些妇女通常由于早产的风险已行超声检查，尽管患者通常无症状，一些报道为非特异症状，比如背痛、宫缩、见红、骨盆压迫感、阴道粘液分泌物。多中心随机试验的Meta分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非术患者，得出如下结论： ·尽管目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的 ·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生。 6.推荐和结论总结 以下是基于良好和一致的科学证据（A级）： ·尽管目前单胎妊娠妇女、且小于34孕周的自发早产史、此次24孕周前的短宫颈（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的。 ·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生。 以下是基于有限的和不一致的科学依据（B级）： ·某些非手术治疗方法（包括限制活动、卧床休息、骨盆支持器）在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实，因而其应用并不乐观。 ··宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25 mm患者早产风险，因而不推荐。 ·无论是抗生素还是保胎药都不能改善宫颈环扎术的效力，不管时间和指征如何。 ·病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。 7.超声征象： 子宫颈功能不全的宫颈内口开放呈”Y“型或”U“型， 经阴道超声是目前是较为可靠的诊断方法。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状凸向宫颈内口是诊断宫颈机能不全的超声图像之一，此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈缩短或漏斗形成常见于18～22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14～16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14～16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。
探查注意事项 治疗 宫颈机能不全主要是通过手术缝合的方法加强薄弱的宫颈。出血、宫缩或者胎膜早破是手术禁忌症。一般其他原因引起的早期流产多发生在14周之前，因此宫颈环扎术应在14周以后进行。至于妊娠期什么时候进行环扎术目前没有统一的定论。妊娠月份越晚，手术导致流产和胎膜早破的可能性就越大。因此，对于孕中晚期的妇女，一部分医生更倾向于选择休息的保守治疗而不是环扎术。一般孕周大于24-26周不再做环扎术。做环扎术之前要通过超声确认胎儿存活，无重大畸形存在。宫颈炎症的治疗是非常必要的，推荐进行淋球菌、衣原体及B型溶血性链球菌的培养检查。手术前后至少一周避免性交。 急症环扎术 孕中晚期已经发生宫颈扩张和颈管消失时，实施环扎术以阻止进一步发展被称为“急症”环扎术或者“补救”性环扎术。羊膜膨出会增加失败率，感染往往是个风险。这时，做羊膜复位（将羊膜囊上推至子宫下段）可以延长孕期。如果对于是否环扎有疑虑，就先要让患者减少活动，禁止性交是必要的，并且应该经常进行宫颈检查以评估宫颈的展平和扩张情况。对于孕14-27周的孕妇，每周进行超声监测是有效的。不幸的是，即使这样，快速的宫颈扩张颈管消失也是会发生的。 环扎术的操作 妊娠期间常用的的手术有两种。一种是McDonald推荐的，相对简单；另一种是稍微复杂的Shirodkar法。在Shirodkar手术之后，缝合线可以留在原处，如果缝合线被粘膜覆盖，可在近足月时进行剖宫产。相反的，若缝合线没有被粘膜覆盖，则可拆除缝合线经阴分娩。 环扎法治疗宫颈机能不全 A以2号单股丝线在宫颈体靠近宫颈内口水平开始缝合 B连续缝合宫颈体以环绕宫颈内口 C连续缝合宫颈体以环绕宫颈内口 D拉紧环绕宫颈的缝线，将宫颈管的直径减小到5-10mm，然后打结。宫颈缝合的效果是明显的。有些时候缝合的位置高一些可能有效，尤其是第一道缝合没有靠近宫颈内口时。 改良的Shirodkar宫颈环扎法治疗宫颈机能不全 A在黏膜覆盖的宫颈前唇处横行切开宫颈，上推膀胱。 B 5mm的Mersilene吊带以Mayo针由前向后缝合 C 吊带直接从宫颈的另一端，由后唇缝至前唇，用Allis钳夹紧前后唇,黏膜下进针。 D 确保松弛的宫颈都被拉紧后，适度的从前面拉紧吊带打结。连续缝合关闭宫颈黏膜，包埋吊带。 McDonald法和Shirodkar法的成功均率高达85%-90%。似乎没有什么理由选择更复杂的Shirodkar法，因此大多是在McDonald法失败或是宫颈结构异常时采用Shirodkar法。宫颈扩张较小且没有羊膜囊膨出时，手术的成功率较高。 经腹环扎术 对于一些病例，尤其是宫颈缺陷或是经阴环扎失败的病例，可以采用经腹部切口，在子宫峡部水平缝合。这种手术需要首先开腹进行缝合，然后再次开腹取出缝线和胎儿。因此潜在的直接的和间接的并发症要远高于经阴环扎术。 并发症 环扎术在18周之前进行其并发症，尤其是感染，会明显减少。当环扎术在20周之后进行时，胎膜早破和由此引发的宫内感染的机会会大大增加。一旦发生宫内感染，应立即切断缝线进行引产。 没有证据表明预防性应用抗生素或是孕激素或者β受体激动剂有什么帮助。当手术失败，出现流产或分娩先兆时，应立即拆除缝线，否则会出现严重后果。当有环扎缝线时，强烈的宫缩会导致宫体或宫颈的破裂。 有人认为缝合时或缝合后48小时内出现胎膜破裂是拆线的适应证。另一部分人提出在发生感染后方考虑拆除缝线，诱导分娩。任何推荐的方法目前都没有足够临床资料来支持，最佳治疗方法的选择仍存在争议。 1.宫颈管发育不良可伴子宫发育不良。严重发育不良的宫颈呈细长形。中度发育不良的宫颈长度与宫体之比为1：1，即所谓'青春型子宫'。宫颈发育不良可导致宫颈腺体分泌功能不足。 2.宫颈管闭锁与狭窄先天性宫颈闭锁或狭窄多由于双侧苗勒氏管下段形成和融合不全所致。临床上罕见，常伴有子宫发育不全，第二性征大多发育正常。如患者子宫内膜功能良好时，青春期可因宫腔积血而出现周期性下腹痛，或月经过少伴痛经，经血还可经输卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宫内膜异位症。 3.宫颈管位置异常常伴有子宫体的位置异常。慢性盆腔炎或子宫内膜异位症等可引起子宫极度后倾、后屈或前屈，使宫颈外口贴向前穹窿，致使后穹窿变浅而失去了贮精池的作用，从而不利于精子的上行。此外宫颈延长、过短或宫颈脱垂亦可能改变宫颈外口与后穹窿之间的正常的位置关系，妨碍精子上行。 4.宫颈肌瘤 宫颈肌瘤造成不孕原因主要是颈管发生变形、狭窄，影响精子通过。临床表现主要为月经不规则，经血量增多，白带增多或膀胱、直肠症状。部分患者无症状。妇科检查可发现宫颈局部有突出肌瘤结节或子宫颈外形发生改变，肌瘤所在一侧宫颈扩大，而对侧被压变薄，宫颈外口伸张展平呈麻花形
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