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妇产科门诊忙碌如常，特别是二胎政策放开之后。抬头看表的时候已经过了 11 点半，仍有 3 位孕妇候诊，这时候进来的一对母女脸色满是焦虑，没有为人母的喜悦。 孕妇开口就说：「主任，产科门诊的医生让我来找你，我不想开刀，请帮我想想办法！」我打开了病历，初产妇，28 岁，G1P0，妊娠 23+4 周，孕期平稳，无先兆流产及阴道流血，平时身体健康，无特殊病史、无手术史。今晨四维超声排畸检查时发现宫颈管长度 16 mm，超声医生嘱咐去产科就诊，产科门诊医生建议孕妇行宫颈环扎术。 早产一直是产科医生关注的热点，产科和超声科医生都知道阴道超声检查发现短宫颈是预测早产风险的重要手段。但一旦发现宫颈缩短，如何正确处理非常关键。选择宫颈环扎术还是黄体酮阴道制剂？宫颈环扎术的手术指征？术前和术后的处理？环扎失败怎么办？本文根据中国、美国、英国、加拿大等国的相关指南综合而成，谈谈单胎妊娠孕中期阴道超声发现短宫颈后的处理方法。 早期和中期妊娠时段内，孕妇的宫颈长度相对稳定。经阴道的超声检查判断宫颈长度改变可能有助于发现有早产风险的孕妇，但有时还需要重复检查 。无早产史，孕 24 周前阴道超声检查发现宫颈长度 ≤ 20 mm 的孕妇，可给予阴道用黄体酮制剂；无症状但有自发性早产史的孕妇或有早产高危风险的孕妇（既往有宫颈手术治疗；子宫畸形；既往有妊娠超过 13 周的宫颈扩张和刮宫等）在妊娠 24 周前阴道超声检查宫颈长度 ≤ 25 mm，应予宫颈环扎术治疗。 如何使用阴道用黄体酮制剂预防早产？ 1. 有早产史孕妇，不论宫颈长短，均可推荐使用 17α 羟己酸孕酮酯。 2. 有前次早产史伴孕 24 周前宫颈缩短 ≤ 25 mm，微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或孕酮凝胶 90 mg/d PV，至妊娠 34 周；减少孕 33 周前早产（Ⅱ级）。 3. 无早产史，但孕 24 周前阴道超声发现宫颈缩短 ≤ 20 mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或阴道孕酮凝胶 90 mg/d PV，至妊娠 36 周（Ⅰ级） 宫颈环扎术的一些相关知识 1. 以病史为指征的环扎术 孕妇有自发性的晚期流产和早产史。这种环扎术通常选择妊娠 12~14 周无症状的孕妇中做的预防性手术措施。 适宜孕妇：有 3 次或以上的早产或晚期流产病史 B； 常规 2 次或以下的早产或晚期流产不适用此指征 B； （此前的不良事件如宫缩发动前的无痛性宫颈扩张、未足月胎膜早破或宫颈手术不能决定此种指征环扎手术；对有早产史或晚期流产史患者孕前判断宫颈机能不全的措施例如宫颈张力检查、组织学检查、放置宫颈扩张器证据不充分）。 2. 以超声结果为指征的环扎术 以经阴道超声提示宫颈缩短为指征孕妇所行的治疗性措施，超声判断宫颈长度时间在孕 14~24 周。患者通常无症状，阴道内未见胎膜。 适宜孕妇：有一次或以上的晚期流产史或早产史，如果在 24 周前经阴道超声提示宫颈长度在 25 mm 或以下者，可以行超声结果为指征的环扎术。A 不推荐单胎妊娠，无自发性早产史和晚期流产史偶然超声检查发现宫颈缩短长度在 25 mm 或以下者行超声结果为指征的环扎术。B 不推荐宫颈漏斗状变化（超声提示宫颈内口扩张）而无宫颈长度在 25 mm 或以下者行超声结果为指征的环扎术。C 3. 宫颈环扎术的手术方式 经阴道的宫颈环扎和经腹宫颈环扎术两种。如果经阴道的宫颈环扎失败可以考虑经腹宫颈环扎术，但手术增加孕妇的患病率。D 没有证据支持开腹或腹腔镜途径的宫颈环扎哪一种更好。D 万一经腹部宫颈环扎术后出现流产或胎儿死亡的处理比较困难，需要资深医生或专家决定及完成这一操作。有报道妊娠 18 周宫颈环扎缝合处可通过吸引器或扩张宫颈、刮宫处理；有时也可通过阴道后穹窿切开拆除缝线，如失败，必须进腹手术或剖宫产。D 4. 救援性环扎术 是指对早产伴宫颈扩张以及胎膜暴露在阴道内孕妇的抢救性措施。可通过超声宫颈检查发现或当孕妇出现阴道分泌物增加、见红、下腹坠胀等症状时做窥阴器检查或妇科检查时发现。 救援性环扎的决定应个体化，考虑孕周和胎先露。救援性环扎有极早早产的风险以及新生儿死亡率和患病率较高。资深的产科医生应参与决策。D 救援性环扎与仅卧床的期待管理相比平均多推迟分娩 5 周。34 周前的分娩减少 2 倍。然而，仅有有限的资料支持可改善新生儿的患病率和死亡率。B 如果宫口扩张 4 cm 以上或胎膜脱出宫颈外口提示环扎的失败率较高。D 5. 宫颈环扎术的禁忌证 进行性早产；绒毛膜羊膜炎；持续的阴道出血；未足月胎膜早破；致死性胎儿畸形；胎儿损害；胎儿死亡。 6. 以病史和以经阴道超声为指征的环扎术术前沟通 环扎术明显增加孕妇发热的风险，但不显著增加绒毛膜羊膜炎。B 环扎术不增加未足月胎膜早破、引产和剖宫产的风险。B 环扎术不增加早产或晚期流产的风险。B 7. 各种环扎术前的沟通信息 宫颈环扎术时出现可能的膀胱损伤、宫颈损伤、胎膜破裂、阴道出血的风险。D 如果出现自发性宫缩而缝线在位，宫颈裂伤和损伤的风险增加。D 8. 宫颈环扎术前一些检查 以病史为指征的环扎，早孕期的 NT 检查和唐氏筛查以保证在环扎前发现可见的和致死性的胎儿畸形。以经阴道超声为指征的环扎术或救援性的宫颈环扎术前最好有近期的排畸超声检查。 不推荐救援性环扎前常规检查母亲白细胞和 C 反应蛋白来发现亚临床绒毛膜羊膜炎。没有绒毛膜羊膜炎的临床表现应立即手术。 疑似羊膜腔感染时，可能需要羊水穿刺决定是否做救援性环扎。一旦出现感染预后不良。羊膜腔穿刺不增加 28 周前早产的风险。D 缺少证据指导在救援性环扎前是否需要使用羊膜腔穿刺减少羊水量。D 缺乏证据支持环扎前生殖道微生物筛查，但是培养阳性推荐在环扎前做针对性抗微生物治疗完整疗程。 9. 宫颈环扎围手术期注意事项 无证据支持环扎术的围手术期需要常规保胎治疗。D 术后常规的宫颈长度检查不推荐，建议给予糖皮质激素治疗。D 术后不推荐常规的胎儿纤维连接蛋白的检查。但孕 30 周前纤维连接蛋白的阴性预测价值对孕妇和临床医生都有参考价值。C 术后不推荐常规的使用孕激素阴道制剂。 10. 通常在孕 36~37 周间宫颈环扎拆线，除非孕妇选择性剖宫产分娩，可手术时拆除。如果出现早产临产，缝线应立即拆除减少宫颈损伤。 所有进腹宫颈环扎术的孕妇均需要剖宫产分娩，如果仍有生育要求，剖宫产时不需要拆除环扎缝线。 11. 孕妇 24~34 周未足月胎膜早破，无感染和早产证据，考虑延迟拆除缝线 48 小时。可有足够时间使用糖皮质激素促胎肺成熟和宫内转运。D 不推荐未足月胎膜早破孕妇直到临产或孕妇和胎儿出现感染风险时再拆处环扎缝线。C 作者｜江苏省镇江市妇幼保健院产科 徐静 编辑｜高瑞秋 |
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