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译者：唐瑶 审核：彭婷 所在单位：复旦大学附属妇产科医院 摘要 介绍 宫颈环扎术是一种常见的干预措施，用于护理有早产和妊娠中期胎儿丢失风险的妇女。缝合线放置在子宫颈中以防止早产扩张。最有可能受益的女性人群以及要使用的最佳手术技术仍然存在不确定性。已经进行了几项随机对照试验 (RCT) 和荟萃分析，以帮助提供基于证据的管理方法。 环扎类型，根据适应症分类 （1）病史指示宫颈环扎术，在具有早产风险因素的无症状妇女中进行。 （2）超声指示的宫颈环扎术，对有宫颈缩短的无症状女性进行。 （3）拯救性宫颈环扎术，对于宫颈已经打开，胎膜暴露。 研究显示：病史或超声指示的宫颈环扎与胎膜早破、绒毛膜羊膜炎或剖宫产的风险增加无关。 有早产史的无症状女性 病史指示的环扎术已被证明对特定人群有益。一项包含1292名妇女的国际多中心试验的预先指定的亚组分析表明，在妊娠前3个月进行预防性宫颈环扎术，对具有3次或以上早产和/或妊娠中期流产的妇女有益。接受环扎术的妇女在妊娠33周前的早产率减半（15% vs 32%）。在对具有2次或以下早产和/或妊娠中期流产的妇女中未观察到这种效果。具有1次早产和/或妊娠中期流产的妇女，环扎组孕33周前的早产率为14%，而期待组为17%。具有2次早产史的妇女，环扎组早产率为12%，而期待组早产率为14%。 推荐 推荐向有3次或更多早产和/或中孕期流产的妇女提供病史指示的宫颈环扎术。 宫颈短的无症状女性 如果高危女性接受超声监测宫颈长度<25mm，妊娠24周前进行宫颈环扎术是有益的。一项包含4项RCT数据的荟萃分析表明，对于发生过1次或多次自发性中孕期流产或早产的妇女，超声指示的宫颈环扎术可降低孕35周前的早产率（孕中期妊娠流产RR 0.57（0.33-0.99），孕36周前早产史RR 0.61（0.4-0.92））。 建议 推荐对于宫颈长度<25 mm且有过1次或多次自发性早产和/或中孕期流产史的妇女，提供超声指示的宫颈环扎术。 有其他危险因素或 苗勒管畸形的无症状女性 病史或超声指示的宫颈环扎术在其他高危人群中的受益并不明显，例如苗勒氏管畸形或宫颈手术史的妇女，目前只有极少的研究能够为本实践提供信息。对27项回顾性队列研究的荟萃分析显示，冷刀锥切术与未治疗相比孕37周早产率升高（14% vs 5%；RR 2.59(1.8–3.72）），而宫颈环形切除患者与未治疗相比孕37周早产率也升高（11％ vs 7％; RR 1.24(1.14-1.35))。对于宫颈较短且有宫颈手术史的女性，治疗应个体化，一些临床医生考虑对宫颈长度 <25 mm的妇女行宫颈环扎术。目前缺乏随机对照试验评价病史或超声指示的环扎术在预防多胎妊娠早产长的效用。观察性证据表明，双胎妊娠宫颈较短<15mm行超声指示的宫颈环扎更有可能获益。如果在低风险人群偶然发现子宫颈较短，则超声指示的宫颈环扎术似乎没有任何益处。 建议 对于没有流产史或早产史的高危妇女，超声指示的宫颈环扎术对宫颈短的女性没有明显的益处。然而，对于双胞胎来说，宫颈长度显著缩短（<15 mm）进行超声指示的宫颈环扎术可能带来优势。 宫颈缩短和扩张已导致 胎膜暴露的女性 在宫颈缩短和扩张已经导致胎膜暴露的情况下，可以考虑在妊娠24周前行挽救性宫颈环扎术，与仅仅期待管理或卧床休息相比，这可能会延迟分娩。明显感染（羊膜腔感染或炎症）或已临产是挽救性环扎的禁忌症。感染和炎症在特殊情况下通过羊膜穿刺术判断，目前还有待开打非侵入性的检查。一项包括RCT 、前瞻性和回顾性队列研究的系统评价表明，挽救性宫颈环扎术与新生儿存活率增加和妊娠期延长有关。而妊娠24周后挽救性环扎术，新生儿存活率和妊娠维持时长均减少。还需要进一步的前瞻性随机对照试验来评估挽救性宫颈环扎术的利弊。 建议 对于宫口扩张胎膜膨出宫颈口的女性，可以根据具体情况考虑进行挽救性宫颈环扎术，需要充分考虑到母婴感染的高风险。 既往宫颈环扎失败的无症状女性 对于既往宫颈环扎术失败的高危女性，在手术资源可及的情况下可以进行经腹环扎术。缝合线通过腹部插入，更靠近宫颈内口水平。1项多中心RCT证据支持，经腹部宫颈环扎术，与经阴道宫颈环扎术（高位或者地位），低于32周的早产率降低（8% vs 33%，RR 0.33(0.07–0.76)），胎儿丢失率也降低（3% vs 21%，RR 0.12(0.016–0.93)）。在该试验中，接受高位或低位阴道环扎术的妇女，低于32周的早产率相似（38% vs 33%）。经腹宫颈环扎术可以在剖腹手术或腹腔镜检查中实施。与妊娠期相比，非妊娠期麻醉风险降低，并且非妊娠期子宫上手术安全，应尽可能考虑妊娠前行宫颈环扎术。没有证据表明孕前宫颈环状对生育力或早期流产有不利影响。 建议 宫颈环扎术失败的女性（在病史或超声指示环扎术后，妊娠28周内分娩），再次妊娠时可以选择经腹宫颈环扎术。 其他有关环扎的问题 1 手术技术 环扎材料选择和具体的环扎技术应由外科医生自行决定。目前没有足够的证据支持任何特定手术技巧。经阴道环扎术的两种术式：Shirodkar与McDonald，两者的随机比较显示相似的结果。尽管如此，它们应尽可能做到高位环扎（接近宫颈内口）。经腹环扎术可以在受孕前或腹腔镜下进行，没有证据特定的技术或手术时机。经腹环扎术不会导致不孕症。 2 围手术期注意事项 环扎术（包括经腹部环扎术）需要局部或全身麻醉。没有证据支持特定麻醉方式会更优。不需要常规气管导管术，这取决于麻醉师和手术医生的判断。阴道环扎线通常可以在没有麻醉的情况下移除，除非结扎在高处。经阴道宫颈环扎术可以作为日间手术，挽救性宫颈环扎术后怀疑有感染则可能需要住院治疗。一项对226名女性的回顾性调查显示，住院治疗48小时与日间手术相比并没有显示出任何好处。 3 去除环扎线 如果未发生早产，对于计划阴道分娩的妇女，应该在孕36-37周时拆除环扎线。对于胎膜早破患者，没有证据表明保留宫颈环扎会改善胎儿预后，因此，患者和临床医生共同沟通，充分权衡妊娠期延长与绒毛膜羊膜炎的风险后决定是否拆除。 4 辅助疗法及替代治疗 在宫颈环扎术的术中或术后进行一定的辅助治疗，包括保胎（通常使用吲哚美辛）、抗生素和羊水减少术。所有这些干预措施都缺乏高质量的前瞻性证据支持，可以根据具体情况个体化考虑。多项研究比较了不同的药物（孕酮、子宫托和宫颈环扎术）以预防早产。几项随机对照试验正在进行中，比较了上述三种治疗方法。目前没有证据支持同时使用这些干预措施。 来源：Shennan A, Story L, Jacobsson B,Grobman WA; the FIGO Working Group for Preterm Birth.FIGO good practice recommendations on cervical cerclagefor prevention of preterm birth. Int J Gynecol Obstet.2021;155:19–22.https:///10.1002/ijgo.13835 |
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来自： 芦苇漫漫 > 《宫颈机能不全、宫颈病变》
