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最近，我在网上购买两本牙髓病译著，一本是华西口腔医学院高原、薛晶主译的美国著名教授穆罕默德·特拉白哲德与查理德·华生主编的《牙髓病诊疗原理与实践》（第5版）；另一本是刘荣生等主译的美国著名口腔医学专家Cohen教授主编的临床牙髓病学（第9版），读后深受启发，现将读书体会与同行分享。
“口腔医生的主要目标是缓解牙齿疼痛，预防牙齿缺失。”“从根本上来说，牙髓病学的主要目标是保存天然牙列。”——《牙髓病诊疗原理与实践》 “……所有的牙髓病专家和全科医师都必须做出符合伦理道德的治疗选择，这关乎诚实、也是业者依法行医的要求使然。此外，我们必须以同情怜悯之心施展仁术。”——《临床牙髓病学》 以上是这两本书前言的几句话，读了之后应该让我们明白：作为一名牙科医生，我们为什么要学习？我们应该学习什么知识？我们所要做的工作是什么？我们应该承当什么样的责任？下面就谈谈读书体会。 一、与时俱进不断更新 这两本书都是名教授主编，参编的人员也不少，都有数十位，但他们获取的临床资料（图片）全面，图像清晰，即使是绘制的图像也很逼真，书中大多数是经过多年复诊观察的病例，很有说服力。他们在获取新的资料后，几年即改编新出一版。书中的临床病例资料一应俱全，所拍的片清晰规范，确实能使同行耳目一新。通观国内许多教科书，临床实际资料少，抄袭编排的多，创新实用的技术少，语言随意、文辞刻板，有的一句话四十多字居然只有一个标点符号，不少叙述脱离临床实际，甚至是错误的，连我这个草根牙医都能找出不少问题。当然，这也和目前国内科研与学术的大环境有关。 二、关于牙髓病分类、症状与体征的叙述 《牙髓病诊疗原理与实践》一书在牙髓疾病的分类中，分为正常牙髓、可复性牙髓炎及不可复性牙髓炎三种，不可复性牙髓炎没有分急性与慢性，只分为无症状牙髓炎、有症状牙髓炎和牙髓坏死；根尖周炎也分为有症状和无症状。不可复性牙髓炎只列出症状、测试与治疗、增生性牙髓炎这3个小标题。 在症状中第一句话就是：“不可复性牙髓炎常无症状。然而患者也可能会有轻微症状。”“不可复性的炎症牙髓引发的疼痛可能是尖锐的、迟钝的、局限性的或弥散的，可持续数分钟至数小时。”这些笼统的、含糊的叙述对我们的学习并无益处。对无症状牙髓炎书中并没有作详细叙述，只在一张表中列出与可复性牙髓炎相似，即对冷热刺激有或无轻度症状（注：应该是疼痛）。 笔者认为，如果有冷热刺激痛，就应该是有症状的，难道说刺激痛就不算症状吗？在这方面，还不如国内的教科书描述的详细、清晰。在症状叙述方面，最后那句话“可持续数分钟至数小时。”国内的某些专家教授们也可能是参照应用了，多部教科书都描述为：“可持续数小时甚至一整天。”笔者认为这是错误的叙述，从临床大量病例观察表明：急性牙髓炎在炎症期间的阵发性疼痛，每次仅为几分钟至十几分钟，持续痛半小时以上，牙髓则处于部分坏死或坏死状态，而一至几小时甚至是一整天痛，则可能把患者发病到就诊的整个过程笼统描述。我就遇到几个患者向我叙述，他（她）牙痛已经二十多天至几个月，最长的快半年了，仔细询问只是间歇性发作，而非持续疼痛。并非我爱钻牛角尖，因为，这一句话的分析，对正确诊断很重要。 三、检查诊断方面的方法及前瞻性研究 在《牙髓病诊疗原理与实践》一书中，检查诊断也用较多的篇幅叙述，有些观点与笔者比较接近。 美国人对牙病诊断及其后的处理（治疗）要求非常严格，明确指出：助理可以向患者获取信息并进行相关检查，但只有牙医才能解释检查结果，确定诊断，并制定合适的治疗计划。书中也坦然认为：“诊断是一门科学，而且是一门不完美的科学，有时难以确诊，甚至是不可能确诊。” 联系到国内的一些牙医，对牙病的检查诊断漠然处之，总认为牙病诊断是小菜一碟，大不了让患者多跑一趟，或多开一个牙（去髓），有的钻了几个牙还找不到病源。还有，刚接触临床的实习生也能独立接诊。前些时候就碰到一例在某三甲医院口腔科就诊的病例，据说是医生忙，让实习生独立诊疗的。患者深龋已出现冷热刺激痛，那个实习生没有做详细检查，居然还用玻璃离子水门汀充填，结果患者回家后当晚就出现自发痛，经我们检查各项均呈牙髓炎的阳性结果。 十多年前因误诊误治让患者遭受痛苦和损失，某著名医科大学附属医院口腔科医生成为被告，不但赔偿患者治疗费、精神抚慰金及诉讼费，还使单位名誉扫地，这难道不值得同行反思吗？ 1.关于病史询问 《牙髓病诊疗原理与实践》对牙痛患者病史询问提出11个问题，依我看来，真正实用的最多只有5-6个，也就是说，要向患者询问的话，最多只要5-6句就够了。在这一方面，我的方法比他们的管用。 问诊需要抓住什么要点？有的病例问对一句话就能基本搞定，最多也就三五句。然而，概念不清不但问很多都是废话，做许多检查也是白搭，造成误、漏诊是必然的。例如，一个患者牙痛就诊，你问他哪一侧痛？什么时候开始痛是必要的，哪一颗牙痛可问可不问；痛的性质及疼痛程度，也仅在个别病例诊断困难时的追问项目，最需要问清楚，也是对诊断与鉴别诊断最有价值的一句话是：“一会一会痛（阵发性痛）还是一直痛（持续性痛）？”也就是要问清楚疼痛的规律，从患者回答这句话就可大致判断他患的是什么病。大家想想看，牙痛需要鉴别诊断的几种病都有怎样的疼痛规律，一分析很快就明白。因为，除急性牙髓炎和三叉神经痛外，口腔内外所有炎症性病变都是持续性痛的，包括龈乳头炎、拔牙术后反应性疼痛、拔牙创感染、牙周脓肿、根尖周炎及冠周炎等。还有自觉牙痛的非牙髓病，如上颌窦囊肿和上颌窦炎，也都是持续性痛的。各教科书在叙述鉴别诊断时，大都把这些病的检查结果作为要点，很关键的疼痛规律并没有叙述。 而对主诉口腔颌面部组织疼痛的病例更应该这样问，因为急性牙髓炎大多数有错位痛（这也是我提出的新名词），慢性牙髓炎极个别也会出现这种错位痛，即患者不觉牙痛的牙病，这方面的例子不少，每年都会遇到几例。
主诉拔牙创痛20多天病例。 有人说我关于问诊的这句话值千金并不为过。例如，我以前报道的有患者自觉牙根痛，拔了牙根又觉拔牙创痛，经多个医疗单位对症治疗无效，疼痛二十多天，最后才找到我这里来，我问她是阵发性痛还是持续性痛，她说是阵发性的，经检查邻牙有牙髓炎的体征，局麻去髓术后当天就不痛了，后续多个牙固定桥修复她还会不来找我吗？这样一个患者能赚多少钱不很清楚吗？。那么，这个病例经多位医生诊治，误诊原因不也是这一句话不懂得问和分析吗？ 2.关于牙髓活力测试 对电活力测试仪，书中明确指出：“牙髓电活力测试通常能判断义齿内是否有活髓组织，它不能确定该组织是否有炎症（p77）。”“没有任何电活力测试仪能提示牙髓炎症的存在（p79）。” 国内有些教科书对电活力侧试只是模糊的叙述，认为可以检测牙髓的状况，而没有说明什么状况。这会使初学者误解，把有牙髓炎症状的牙也用电活力测试。这不，几年前我带实习生时，有一位刚踏上临床的医生来访，我的学生向他介绍我对温度测试很有研究，也很准确，他却不屑的对我学生说：“现在都什么年代了还用温度测试？我们都是用仪器测试。”这充分说明这位医生对活力测试仪的误解有多深。我在《实用牙髓病诊疗学》中明确指出：电活力侧试可作为判断牙髓是否存活的一种手段，但无法判断牙髓是否有炎症及牙髓病变的程度。这一点与老外的观点是一致的。国内樊明文主编的《牙体牙髓病学》第4版也明确指出：……检测仪器来检测牙髓神经成分对电刺激的反应，主要用于判断牙髓“生”或 “死”的状态。 温度测试是检测牙髓病变的重要手段，这是国内外专家学者的共识。冷测试老外提倡使用干冰或冷制剂；热测试提倡使用橡皮抛光杯摩擦产热，且认为是最好、最安全、最简单的方法；也提到用热水及热器械，但认为热器械难以控制，最好不用，还介绍用电加热仪器。热水没有详细介绍，但他们认为：牙髓活力热测试是最不可靠的，只有主诉是热刺激引起痛才用。而笔者则认为，热器械测试是不准确，而热水测试是最准确的，许多冷测试无反应或反应轻，热水测试则显示为不可复性牙髓炎的结果。
干冰测试
制冷剂及使用
橡皮抛光杯使用
对于如何判断测试结果及临床意义，书中也仅提到“强烈且持续的疼痛反应通常提示不可复性牙髓炎。”并强调：“牙髓活力测试数据必须与主诉、口腔检查、X线片等结果综合起来分析。”而对于非典型刺激痛的原因分析只字未提。对与非牙源性疼痛鉴别，也仅提到一些罕见的病种，如非典型面部疼痛、非牙源性牙痛、非典型牙痛、持续性牙痛和心理性疼痛，且没有叙述上述疾病的症状。对诊断不清楚的病例，结论是“全科牙医应考虑将患者转诊至牙髓病专家。” 在温度测试方面，国内教科书也有许多不太正确的叙述。例如，许多书都认为，急性牙髓炎对温度测试的反应是剧烈而持续的，慢性牙髓炎则是迟炖的。笔者认为，无论急性或慢性牙髓炎，在温度测试和叩诊上都是一样的，慢性牙髓炎不存在温度测试迟钝问题，也不存在叩诊痛轻的问题，教科书的叙述与临床不符，这个问题不搞清楚，对一些非龋感染途径引起的慢髓极易造成漏诊。而诊断的要点在于刺激除去后疼痛持续多长，有无叩痛等。 该书比较有意义的是透露一个前瞻性研究，即血流量测定检测牙髓状况，但这种仪器还处在实验室研究中，需要的设备组成复杂，价格昂贵，目前还不能应用于临床。今后经过改进有望能用于临床，一旦这种仪器研制成熟，那就可以取代温度测试和其他检查了。 3.关于叩诊与触诊检查 对叩诊的叙述，他们仅在牙髓病分类中这样叙述：如果炎症局限于牙髓，牙齿触诊和叩诊反应正常，炎症扩展到牙周膜可引起叩诊敏感。而在检查诊断中并未提及叩诊，有一张诊断术语表中，不可复性牙髓炎的根尖周测试（叩诊）为“经常疼痛”，口内检查方法中也未提及。笔者认为，叩诊在诊断牙髓病变方面具有重要的意义，应该作为检查的一个重要步骤。国内的教科书在这方面的叙述也不尽合理，有的认为急性牙髓炎早期无叩诊痛，晚期炎症波及到尖周组织才会有叩痛，慢性牙髓炎无叩痛或仅叩诊不适。 笔者认为：从生理、病理学角度来分析，牙髓血运来自根尖周，牙髓有炎症就会出现血管扩张，血流加快，这必然要从根尖周的血管扩张开始，叩诊痛只是根尖周充血的表现。当然，部分感染重的牙髓炎晚期，不排除炎症可能波及到根尖周，此时，除叩诊痛严重外，还会有一定的松动度。因此，有牙髓病变的患牙，有无叩诊痛及叩痛程度如何？与牙髓炎急性或慢性、早期或晚期关系不大，而与感染轻重及患者的耐受性（痛阈）关系更大。笔者通过对700多例牙髓病统计，急性牙髓炎95%以上、慢性牙髓炎93%以上有不同程度的叩痛，无叩痛的仅见于个别非常稳固的后牙、对疼痛耐受性强的患者或感染很轻的牙髓炎。 在视诊未发现感染途径的病例，有时叩诊可作为检查的第一个手段。在相邻两个以上牙有疑似病变时，有的那怕是很轻的叩痛，对诊断都具有重要意义。 综观国内外教科书所述，没有哪一本书对牙病检查诊断有完整准确的叙述。在检查诊断方法方面，只有王满恩教授在《实用口腔科学》中提出诊断三个步骤，岳林教授在《牙体牙髓病学》中修改引用，但观点仍不够清晰。许多概念不清，导致检查结果是非不明，使一部分牙髓病的诊断变得很困难，误诊漏诊就不可避免。例如：病史询问（问诊）关键要问什么？温度测试患者出现疼痛，吐去后多长时间消失算“疼痛立即消失？”多长时间算“疼痛延时”（还持续一段时间）？吐去后立即消失是否就是可复性牙髓炎？哪些牙髓病变也会出现这种测试结果？牙髓部分坏死有哪些诊断标准？慢性逆行性牙髓炎有哪些诊断标准？磨牙根充后出现根尖折裂有哪些特征？什么叫脓性针眼状窦口？有什么临床意义？一些难以界定的感染途径，诊断牙髓病的依据是什么？等等。这些概念在各教科书中都没有阐明，使牙髓病诊断无规律可循，有些误漏诊成为必然，不但初学者难以掌握，甚至连高年资医生也会犯错， 通过阅读这两本老外的书，也让我更加自信，笔者在牙病检查诊断方面的新发现、新方法、新观点和新理论组成的新概念，无疑是当下最完整、最准确的叙述，掌握这些新概念，就能变牙髓病诊断无规律为有规律，就能对对各种疑难复杂病例，包括与牙齿相关的口外疾病，基本上接诊一次就能精准诊断。毫不夸张地说，在牙病检查诊断上我的理念和方法已经达到国际先进水平，不但新手需要学习，老资质的医生也要学，甚至连那些国内外的顶级专家也需要学习。因为，他们编写的教科书和其他文献里，找不到这些临床实用的新概念。但碍于老夫头上少一顶教授或博士的帽子，这些实用的创新既未得到同行青睐，更未引起学界的重视，大有胎死腹中之势，连出版社分摊销售的书也出现滞销，好书难卖，悲哉！！！ 也许有同行会认为我的牛皮吹大了，我这个人并不爱吹牛，也不懂得吹牛，只是我年纪大了，不想把几十年辛辛苦苦积累的经验失传，解决的问题能被同行应用，那怕是几十个几百个牙医掌握，就可以让千千万万患者受益，这也是我著书的初衷，希望同行能够理解，并踊跃购书，认真阅读领会，更好的为患者服务。 |
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