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▐ 关于DCR 美国结直肠外科医师协会(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)官方杂志《Diseases of the Colon & Rectum》的缩写。 ▐ 关于DCR翻译小组 这是一群从事结直肠专业领域的医生们集结起来的翻译小组。 致力于《Diseases of the Colon & Rectum》杂志热点文章的翻译与解读。 当然也会涉猎其他和Diseases of the Colon & Rectum有关的经典文献。 DCR翻译小组的口号是：回顾经典，精读原著，启发思想，共享学术！ ▐ 关于DCR翻译小组的首发文献 今天是教师节，祝愿我们的恩师们节日快乐，健康幸福 当然在这个特殊的节日，我们的首发文献要向结直肠癌外科大师Richard J. Heald致敬，他理应是每一位结直肠外科医生的导师。 他对直肠癌的卓越贡献：全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）必将刻在他的丰碑上。 原文：Heald R J. A Surgical Plane: Now' Holy' In 4 Specialties[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2018, 61(9): 1003-1009. 陈致奋1翻译；孙凌宇2李绍堂3审校 1.福建医科大学附属协和医院结直肠外科 2.哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科 3.温州医科大学附属第一医院结直肠外科 苏格拉底：“我没有什么可以教别人的，我只能启发他人思考。” 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）将来肯定要刻在我的墓碑上。该手术有其胚胎学的依据，而胚胎学是一门解释人类如何从几个细胞发育成一个个体的科学。个体发生学将primordia（原基）定义为多组可以在不同间隔内生长的原始细胞基团，在胚胎发育过程中，这些基团彼此之间的界限没有细胞混合，这也是获得一个理想的癌症手术标本的理论基础。 以我本人为例，我是先从事外科之后才开始深入思考这个学科。我非常热衷于在术中寻找无血的手术平面，这些平面是成熟的手术分离区域。这篇文章的故事是讲一个简单的外科理念如何与其他学科相结合，如何在MRI、组织病理学中激发新的灵感，现如今它在放射肿瘤学中也有影响。 第二次世界大战 回忆似乎总是要从孩童时代开始。1936年，阿道夫·希特勒入侵莱茵兰地区宣告第二次世界大战爆发，2个月后我出生了。内维尔·张伯伦首相在慕尼黑会议奋战时已经出现直肠癌症状，1940年他在我家乡附近的汉普郡逝世，当时整个英格兰似乎都失去了希望。 我的很多朋友都体验过没有兄弟姐妹的不幸经历。当时，爱好和平的英格兰对战争毫无准备，世界末日的阴霾笼罩着她，整个国家几乎停止生育小孩，大家都在等待奇迹出现！我的父亲Jcak是航空发动机工程师，我的母亲Muriel是女商人，他们很快被卷入第二次世界大战。 温斯顿·丘吉尔提供了那个奇迹。通过聪明的推算，他判断英国在不列颠战役中的胜利会刺激希特勒进攻俄罗斯，这个进攻造成俄罗斯两千万人死亡的代价，不过这个数字常常被人忘记。我在德国的闪电战中幸存下来，经历了和未爆炸的炸弹一起被炸出窗户，目睹过喷火器击落德国的梅塞施密特109战斗机，那时候没有冰淇淋可以吃，只能玩爸爸用他自己车床加工的玩具。但是，那时候的英格兰充满着爱并且无比团结。 我父母亲当时有养鸡，正是这些鸡让我初次体验到美国高科技的味道——我们用新鲜鸡蛋和附近的美国空军基地交换食物包。感谢聪明的老妈，也愿上帝保佑美国！来自美国的友谊和技术帮助我们取得最后胜利，而且他们的友谊和技术对我后来的外科生涯也至关重要。 剑桥大学和盖伊医院 我母亲决定叫我将来学医，原因是她和爸爸总是要先支付医生的账单，其他账单只能排在后面（你所在的地方是否还是如此？）1954年，我开始在剑桥大学学习；1957年，开始在盖伊医院学习传统的床边临床教学，老师说：“当你结束和病人谈话的时候，如果你还没得出诊断，那你可能永远不会知道诊断。”和病人谈话虽然显得有点过时，但其仍是很好的医学实践方法，有时候可能比CT更好；此外，如果你不怕麻烦地和病人交谈沟通，他很少会起诉你。 为什么选择外科？ 人们经常问我为什么选择外科。我婚礼的伴郎John Kirkham已经做了那个影响终身的重大决定，他解释到：“外科医生最是与众不同”。我的想法也是如此。在后来12年的住院医生生涯里（二十世纪六七十年代），我一直工作在伦敦的南部地区，从我的母校盖伊医院到胃手术的麦加圣地-巴勒姆的圣詹姆斯医院。那时候我很忙！每年，我个人要做100台胃部分切除手术，那些病例大部分是消化性溃疡，那时候是胃手术的全盛时期，后来这个时代被H2受体拮抗剂粗暴地消灭了！此后，我的目光开始转向结直肠外科，在这个领域，我当时开刀的激情可能会缓和一些。 从船医到非洲的外科医生 在通过皇家外科学学院的初级院士资格考试后，叛逆心理驱使我穿过伦敦桥，进入伦敦市，并踏上了联合城堡航线（译者注：The Union-Castle Line was a British shipping line that operated afleet of passenger liners and cargo ships between Europe and Africa from 1900to 1977. It was formed from the merger of the Union Line and Castle ShippingLine. From Wikipedia.）3周后，一位非常年轻的随船外科医生出现了，身着华丽制服，红色臂章上有三道金色的杠，不过在船上的功绩只是做了一例阑尾切除术。我通过苏伊士运河到达了西非。运河两岸朋友的友谊后来让我决定停留在肯尼亚的蒙巴萨作休假研究（译者注：Sabbatical，指休假研究，很多大学提供教员Sabbatical使他们有时间来从事研究或作教学再训练），1970年我在那里做了一名真正的外科医生。那时候非洲人不会罹患大肠癌，除非他们移民到欧美或者有西方的饮食习惯。在蒙巴萨，我是第一个在非洲人身上做经腹会阴直肠切除术的外科医生。那位病人名叫Jenny，她在一个欧洲人的家庭做保育员，并且进食了他们家的食物超过20年！这个病例是我获得的关于西式饮食对非洲人大肠癌影响的早期证据，这个观点后来被Burkitt所证实，非洲当地的饮食比如玉米糊和乌咖喱则不会造成这些影响。 那非常重要的资格：BTA BTA是个口头说法，但是对我很重要，全称是“been to America”（到美国）。在美国，我有幸遇到伟大的AltonOchsner医生，他是路易斯安纳州新奥尔良市Ochsner诊所的创始人。当时，他们诊所的一位外科总住院医生生病了，于是他们就为我提供了一个6个月工作机会。对于从英国来的访问医生，这是一个千载难逢的机会，在当时那个年代是不可能让英国医生在美国开刀的。但是，那里是路易斯安纳州，英国人曾经支持过的南方联盟所在地（译者注：美国南北战争期间，南方联盟于其存在期间曾与英国等欧洲若干政权协商，因此美国的南方人可能更喜欢英国人）。我的妻子Bounce也在ICU工作，我则成为一位真正的美国住院医生。 在这里，我开始了从事结直肠外科的生涯，这个完整的学科在Ochsner诊所只负责回盲瓣以远的疾病，不包括阑尾以及回盲瓣近端的所有疾病。Patrick Hanley、Merrill Hines、John Ray以及Byron Gathright等医生在不同地方领导建立了最初一批学科完整的结直肠外科，这些医生的名字至今仍是值得一提的，他们也都是往届学会的主席。John Ray是美国直肠病协会（the American Proctologic Society）最后一届主席，这个学会后来变成美国结直肠外科医师协会（the American Society of Colon and Rectal Surgeons）。1971年，他在内华达州拉斯维加斯举办了一届会议，我在会上很骄傲地报道了一篇关于结肠憩室病出血的文章[1]。那次会议期间，我们喝了很多酒之后在Ray医师的酒店套房里面争论着新协会的名字，有些纠结于语法的医生担心把名词colon和形容词rectal放在一起不是好的英语。对于我而言，这个名字很棒，我为能见证这个伟大协会的诞生感到自豪。现在我是美国结直肠外科医生协会和美国外科医师学院两个组织的荣誉院士。 Ochsner这座城市俯视着密西西比河，我们的第一个女儿就出生在这里。我们回家后，又有了两个女儿，Lucy和Anna。我们三个女儿的丈夫都让我们感到自豪，每个家庭都有3个非常棒的孩子，我和我妻子现在是9个未来运动员和天才的祖父母（图1-3）。 图1 我的三个女儿，从左到右分别是：Lucy,Sara, and Anna 图2 我的大家庭和狗狗们合影 图3 我的妻子Bouce（左二）和三个女婿Tim, Justin, and Jon（从左到右） 为了支付我们第一个孩子的出生费用，我需要开车经过24英里长的庞恰特雷恩湖桥（译者注：该桥全长38.4公里，曾经被认为是世界上最长的跨海桥，2011年中国青岛胶州湾大桥完工通车后退居世界第二）去路易斯安纳州的富兰克林顿市做兼职。有一个周日的晚上，我开车回去时候一路欢喜，因为我成功修复了一个病人因为囚犯间用刀打架造成的严重肱动脉损伤！我的英国口音在美国的深南部地区就是通行证，人们经常说：“你们都快过来，听听这个家伙的口音！”我们存了很多兼职赚来的钱，但后来孩子出生的账单确是0。Alton Ochsner说：“这个孩子的费用算我们的！” Alton在他80岁生日庆祝会上演说时说到：“在我记忆里，没有一项医疗事故诉讼的真正起诉原因不是因为医生的沟通失败，没有花足够的时间和病人或者家属进行交谈……”回想起这句金玉良言，我深感如果我们能明白更多一些东西，那确确实实是因为我们站在巨人的肩膀上！ 让每一台手术操作均一化 在20世纪60年代时候，我所在的伦敦盖伊医院的主任是著名的Rex Lawrie医生。20世纪30年代末的时候，他在牛津大学给弗洛里教授做住院医生（译者注：1945年，弗莱明、弗洛里和钱恩因“发现青霉素及其临床效用”而共同荣获了诺贝尔生理学或医学奖），那时他已经给一个垂死的小孩子注射了第一支青霉素，那是第一次在人体上应用青霉素。这个孩子活了下来，而后青霉素创造了历史！Lawrie医生很多年后成为了我致爱的导师，他针对我们的外科成长故事画龙点睛地指出：“只有当你把一种术式做成每次都一样的时候，才能说你已经学会了这种手术。”教课书上的手术操作没有确切定义手术界限，没有解释为何他们与治疗相关。癌症根治性手术需要包括转移淋巴结在内的大范围切除清扫，越高的根治度，意味着牺牲越多的周围组织和相关功能。John Goligher甚至曾经说过：“如果你没有让病人阳痿，那么你很可能没有治愈他的直肠癌。” 我最终领会到环绕直肠周围的白色平面可以追踪到盆腔内、进入内外括约肌之间并终止到可以触诊到的括约肌间沟。只有胚胎学可以解释这个现象，因此可以定义这个手术的合理性，并可将之标准化且易于教学。我们发表的论文“The Mesorectum in Rectal Cancer Surgery: The Clue to PelvicRecurrence?”[2]是我们领域被引用最多的文章（译者注：被引用次数：3156，2018/09/01的google学术搜索结果）。文章中的5个病例提示直肠系膜组织的危险本质以及手术切除保持系膜完整的必要性。 三吻合技术和向上牵引：回肠储袋肛管吻合 美国外科公司（康涅狄格州诺沃克市）的Tim Coutts当时成为我的新朋友，因为那时候我们发现低位吻合时候用他们公司的管形吻合器可以更方便操作（CEEA，circular end-to-end anastomosis，管形端端吻合）。美外公司专门为我们开发了TA45横行闭合器。术中用拇指和食指定位肿瘤下缘，再把闭合器放置在指头下方，同时向上牵引肠管以便于冲洗远端肠腔，而后在低到齿状线的位置放置第二把闭合器（Moran三吻合技术）。我们在极低位直肠癌手术中的远端“甜甜圈”里面发现的鳞状上皮，这启发我们进行了具有挑战性的粘膜切除术，用以行全结直肠切除术。我和Allen医生于1986年发表的关于结-肛吻合器吻合的论文是第一篇关于息肉病和结肠炎手术的报道（10个病例）[3]，目前这个术式已经是标准术式并且世界通用。 译者附图注：Moran三吻合技术（图摘自2013年Moran及Heald等人出版的Manual of total mesorectal excision，Figure7.15），目前此法多被凯途弧形切割闭合器取代 从讲台开始做出改变 1986年，在皇家医学会（外科分会）的主席演讲上，我将演讲题目命名为“直肠癌手术的‘神圣平面’”[4]。以前在做直肠癌手术时，术者要用一只手将直肠系膜组织从备受折磨的盆腔上钝性分离下来，这一分离过程造成的类似吮吸的声音常使我毛骨悚然。这个操作不是科学的外科手术！很多医生说自己知道怎么做手术，其实我们不知道，那样的操作我们在术中根本看不到，我们也无法学习！ 译者附图注：直肠的钝性分离，此图摘自2005年出版的Colon and Rectal Surgery, 5th ed，FIGURE23-18和23-19，23-18原图注释：The rectum is mobilized from the lowerpelvic adhesions by blunt dissection; this produces a characteristic sucking sound. 那次主席演讲中最重要的一张幻灯内容是：“牵引、对抗牵引、锐性分离、直视下”。四十年后，我会加上以下内容：最内侧的分离平面、白色的“天使发丝”、“当你迷失方向的时候，只要去切天使发丝”。此外，精确锐性分离时我选用3键的单极电刀。 “若想树敌，那就试着改变一些东西”（伍德罗·威尔逊，美国第28任总统） 我人生中最神奇的故事就是试图将TME的理念推广到全世界，这个荒唐的企图心来自英格兰农村地区医院的一个年轻外科医生。贝辛斯托克是一个朴实无华的汉普郡小镇，她却成为上流社会在音乐厅谈论的笑话。大家都认为外科医生的领袖应该出现大城市，特别是伦敦，而且特别是圣马克医院。 总的来说，组织上对我的想法深感不满，甚至对我这样一个无名小卒提出的大胆观念感到愤慨。一个很有名的美国肿瘤内科学家震惊地发现：“不管是谁说的，我绝对不相信会有如此大的提高”（3.7%的局部复发率）[5]。那时候，这些话让我面红耳赤、局促不安，但是我的数据经得起考验[6]。还有另外一个专家评说：“别理Heald那个家伙，他是个浮夸的江湖医生。” 虽然最初存在这些难以说服的不信任和排斥，但是也有一些闪亮的例外。三位著名的德国外科医生访问了我，其中包括Markus Buechler，他参与了一台令人难忘的可怕的晚期癌症手术和还切了一侧输尿管，他还成为了我终生的朋友并成为德国提倡TME的主要医生。来自法国的Rolland Parc、Emmanuel Tiret、Eric Rullier和其他医生也给予了支持。甚至还有两位圣马克医院的巨擘也来救场，他们也从事我们这个成长中的专业，他们是：Basil Morson医生，他在我的电影中当主角并宣称：“我自己也是个主张保肛的医生”；敬爱的Hugh Evelyn (Lyn) Lockhart Mummery爵士，他在他的著作《直肠前切除术》里邀请我作为共同作者[5]。 后来，大家慢慢开始推广TME这个理念。Eric Nilssen和3位来自瑞典中部的医生回国后确信TME的概念是合理的，但是操作困难。他们希望把甲状腺手术留给其他同事，而他们自己只从事直肠癌专科，这个观点很快得到瑞典林雪坪市附近的Rune Sjödahl教授的支持。在得到比我高年资的同事Frank Tovey医生的支持后，我的专科化工作变得有可能，他说：“你的想法可能很重要，我会把我所有的直肠癌病人转给你。”这对于内脏外科医生来说是一个很大的牺牲，但是对我来说是一个至关重要的进展。 TME手术在挪威和瑞典变得普及起来，而且我也成为了一名拥有刻纹戒指和漂亮帽子的瑞典教授！瑞典的Torbjorn Holm和Bjorn Cedermark、澳大利亚的Béla Teleky、意大利的Cecillia Ponzano、塞尔维亚的Zoran Krivokapic，等等还有很多欧洲朋友都给予我支持。在美国，像StanleyGoldberg、David Rothenberge和StevenWexner等大人物，还有其他美国医生也在我举步维艰的时候给予我支持。 来自渥太华（加拿大，英属哥伦比亚）的John MacFarlane医生在贝辛斯托克所做的休假研究获得了大家更广泛的接受，他证实了那些让组织上愤怒不已的数据。他向《柳叶刀》投了一篇和我们同事一起署名的稿件，文章名字是“Mesorectal Excision for Rectal Cancer”[7]。他的第二篇文章证实了直肠癌手术可以只做TME，而不需要放化疗和侧方淋巴结清扫[8]。 南安普敦大学（英国，John Primrose教授）聘请我做一名英格兰的教授，这是贝辛斯托克在20世纪唯一的教授席位，可能也算是英格兰的地区医院中的第二个教授席位（第一个是髋关节手术方面的Charnley教授）。但是，那时候有个问题：我是个教授，但是却没有自己的科室！两位（治愈的）患者，Derek和Marion Munro给我们留下了足够的经费，这些钱经由天才的Peter Michael爵士精心打造成一个慈善机构（the Pelican Cancer Foundation，Pelican癌症基金会）填补了这一空白，这个基金会在他的指导下持续到今天。这个基金会是一个强大的研究机构，涉及MERCURY研究、英国多学科协作组、重要的息肉和早期结直肠癌研究组、经肛全直肠系膜切除术登记、提高晚期结直肠癌患者管理的研究组等等研究。 Merv Rees医生通过发挥他的天分和努力工作，他为我们医院增加了一个顶级的肝脏肿瘤外科中心，并创办了Ark教学中心。贝辛斯托克变成了一个癌症治疗中心。对那些负责登记、个人秘书助理以及Pelican基金会的工作人员，我必须致敬，他们为这些研究项目贡献了自己毕生精力。Brendan Moran，我永远的战友，因为做了超过2000例的腹膜恶性肿瘤完全性减瘤手术，他现在倍加世界闻名。 大多数明智的外科医生只愿意在自己医院手术，或者自己和自己的团队一起手术。我最初的手术室护士长Gilly Wintle以及后来的贝辛斯托克手术室护士们是我外科生涯中所遇到的最棒战友。没有他们，我也不可能有勇闯天涯的勇气。 到全世界做开放手术演示 在25年的时间内，我收到了六大洲里面超过50个国家的手术邀请，如此多的邀请让我的职业生涯显得独一无二，在这些国家我做了超过600台手术，通常都有实时电视转播。其中，我访问了挪威150多次，到德国也有大约100次。Odd Søreide医生在挪威奥斯陆举办了一届“超级癌症根治术论坛”，那一周我忙得气喘吁吁，我和10个不同的手术组完成了10台电视转播的TME手术，这10组医生都是热情洋溢的“维京海盗”。在瑞典斯德哥尔摩的Karolinska研究中心，有个手术室里面有咖啡机和电视，隔壁房间就可以看手术直播，外科医生在房间里面来来往往很是热闹。Lennart Blomqvist医生也在房间里面进进出出，他是一名MRI影像学的先锋人物，他把影像学和外科神圣平面完美结合起来。Lennart医生后来证实了我毕生对侧方淋巴结的质疑，他判断只有小于0.5%的局部复发归因于侧方淋巴结[9]。所以，只要学习TME就够了！ 后来又成立了七项国家级的TME研究项目，包括从Cornelis van de Velde医生的Dutch TME试验，到瑞典、挪威、比利时、斯洛文尼亚以及英国，再到和PetrTsarkov医生开办俄罗斯结直肠病学校。我在俄罗斯被授予的Petrovsky教授一职是一件特别值得纪念的事，那件教授长袍是我穿过最华丽的一件！Anna Martling发表了一篇文章是关于我们在Karolinska研究所的教学项目对大斯德哥尔摩地区直肠癌患者的肿瘤学获益。这篇文章是在外科教学的历史上是独一无二的[9]！ 译者附图注：图摘自2013年Moran及Heald等人出版的Manualof total mesorectal excision，Figure 1.23. The PetrovskyMedal and Professorship. 后来，我继续我的疯狂旅行。我是马岛战争之后进入阿根廷的第一个英国外科医生，也是美国袭击贝尔格莱德后进入塞尔维亚的第一个外科医生。我的一个病人差点就被北约的炸弹炸死！我给《金融时报》写的一篇文章中谴责了美国的制裁伤害了普通民众，而非坏人。 在我外科旅行中，有两次手术室完全停电。手术室的应急灯只能亮一个小时，那时候相当危险！还好，两个病人都活下来了。 谁来支付费用？ 如果没有Autosuture、Tyco、Covidien和现在的Medtronic等等公司，TME不可能征服世界。这体现了工业和外科医生之间独特的合作关系。官僚主义的合规机构目前正在扼杀这种发展。没有患者会收到外科医生的发票。
多学科的癌症研究 回到老家，在寻找MRI方面的讲师的时候，我发现了加地夫市（译者注：Cardiff，英国威尔斯首府，英国第十六大城市，威尔斯公国最大城市）的一名年轻住院医生经常工作到深夜。她的名字是Gina Brown，她后来用直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）征服了世纪，那是影像学中的“神圣”平面。 Phil Quirke也在组织学中定义了相应的“神圣”平面。手术切缘的组织学评估以及肉眼评估，为手术工作室提供了全新的诚实可靠评价，高年资医生的错误也可以公开被讨论。这在以往简直无法置信！ Gina和Phil指出在外科手术前需要进行多学科评价，包括术前分期和放化疗。MRF受累成为术前放化疗的主要指征，也是术后判断手术成功与否的主要标准。Bill（Heald本人）、Phil和Gina三人开始了演讲之路！2003年，我们一起在澳大利亚观看英格兰赢得橄榄球世界杯赛。后来在加拿大，RobGlynne Jones医生（放疗科医生）也加入了我们。我们像“披头四”（Fab Four）一样受到致敬，TME的“甲壳虫乐队”！ 一路学习：盆腔里的幸福神经 早期手术视频里面的所谓的下腹下神经常受到质疑，很多人说：“那些不是神经，只是韧带”。但是，活检证实不然。1991年，当时索尼公司为Eurochirgie会议友好赞助了第一个高清手术视频录制系统，视频里面清晰显示了我直接切断腹下神经的错误操作，但没人注意到！我第一张盆腔副交感根的手术照片发表在《柳叶刀》上，但却是上下颠倒的，同样没有人注意到！慢慢地，我们建立起来了全新的、可以看得到的外科解剖图例，包括腹下神经、下腹下神经从和神经血管束，现在这些外科解剖都已经被作为真理接受。当法国斯特拉斯堡的Jacques Marescaux医生的IRCAD EITS研究所（Institute for Research Into Cancer of the Digestive System EuropeanInstitute of TeleSurgery）发起腹腔镜手术革命后，Joel Leroy医生接受了“TME教皇（也就是我!）”的挑战，他的腹腔镜手术中的勃起神经（副交感神经）图片胜过我的开放手术图片。图4显示的Joel的腹腔镜手术图片赢了我一瓶香槟酒！
盆筋膜里面的两张王牌：Denonvilliers筋膜和Waldeyer筋膜 早期参加TME工作室的外科医生几乎看不到MRF和精囊腺以及前列腺后方之间的这个纤维隔。当我们在手术视频上清晰呈现它的时候，那是一天教学中最棒的时刻。 Denonvilliers筋膜一个白色、梯形的双层纤维隔，其远端较窄，神经血管束在其两外侧缘融合。在低位直肠癌手术时，需要在其前方分离，并在神经血管束之间做U形切断后进入该筋膜后方。进行该操作时，若撕裂Denonvilliers筋膜和盲目分离，术后阳痿则难以避免。在该筋膜后方分离可以更好地保护勃起神经，这个方法特别适用于微创手术以及经肛手术。 Waldeyer筋膜自骶骨斜行向尾侧进入MRF后方，附着其上。也有学者称之为直肠骶骨韧带，分离至此时，常沿着它上方解剖（译者注：容易进入直肠系膜）。相反，如果外科医生向前下方切断之（译者注：进入肛提肌上间隙），则不会出血，神经也更安全。该筋膜向两侧与盆腔侧方筋膜相延续，构成了骨盆吊带，直肠系膜筋膜在其内侧，外侧则是危险区域。在行经肛TME时候，若在外侧分离该筋膜，可能会误导外科医生进入错误的侧方间隙，甚至导致误断尿道或者误切前列腺。 Champalimaud未知技术研究所 “你们去看你们的影像吧，我去和我的上帝聊天了” 十年前，我驱车4小时去英国的林肯郡帮忙一名外科医生处理一个严重的超低位直肠癌病例，MR分期为T4，这病例已经做过了放化疗。我遇到了这位美丽的很有魅力的爱尔兰女士，令人高兴的是体检时我触摸不到她的肿瘤。她问到：“你们这些小伙子在高兴什么？”我们试图和她解释肿瘤消失了。她拿出床边的圣经说到：“你们去看你们的影像吧，我去和我的上帝聊天了。”我告诉她，Angelita Habr Gama医生勇敢地对此类病情选择不做手术。她说：“我喜欢这个选择，那也是上帝告诉我的。就让我们等待和观察吧（wait and see）。”我回答到：“我也很高兴。上帝对此比我们知道得更多！”那天，我们后来就各回各家。虽然没有手术，那位女士保持了十年非常健康的状态。每份病理完全缓解的报告提示病人经历了不必要的大手术。 Champalimaud未知技术研究所 在我七十多岁的时候，我还被猎头公司看上，这是多么令人兴奋的事情啊！为了追求Leonor Beleza和Joao Silveira Botelho的梦想，也为了追随瓦斯科·达·伽马（译者注：Vasco da Gama，葡萄牙探险家，他是历史上第一位从欧洲航海到印度的人），我们在Champalimaud建立了结直肠外科，那里的研究目标是探索我们这个时代对大肠癌未知的内容（图5）。Amjad Parvaiz, Nuno Figueiredo和Jose Filipe Cunha等医生渴望做机器人手术，全新的机器人TME观念要求术野是一个白色的盆腔，手术标本应该是被筋膜包裹的，并且会闪闪发亮，完整的盆筋膜壁层保护着盆神经，而且术中出血量可以忽略不计。Carlos Carvalho医生的多学科治疗组和Nuno医生的观察-等待诊所一起接受了完全缓解的治疗理念[10]。Celso Matos和Inês Santiago两位医生向我介绍了个体发生学，他们目前在研究盆腔MRI，特别是将容积旋转调强放疗技术（VMAT）应用于精确放疗。Oriol Pares在DCR发表的一篇关于全直肠系膜放疗的文章中提出预防性照射唯一有效的组织就是直肠系膜[11]。请参加这个辩论：放疗不照射括约肌和神经是否可行？这可以说是现在最紧迫的问题[11]。 图5 Champalimaud未知技术研究所，一所独一无二的科学和外科研究所，位于葡萄牙里斯本的塔霍河河口 谢谢您 这篇外科医生的故事证实了一个格言：天生幸运比聪明更重要。最近几年，我观察了TME的新术式，包括开放的、腹腔镜的、经肛的和机器人的。相比在开放手术中，天使头发、黄白交界线以及在你迷失手术方向的时候瞥见的白色分离线等手术解剖标志在新术式中更显得重要，不管是自上而下操作还是自下而上操作。个体发生学中提到“彼此之间的界限没有细胞混合”，这为我们提供了一个概念，那是一个简洁而又漂亮的事实：一个信封样结构将来自主动脉的动脉、门静脉属支及淋巴回流完整地包裹在里面，其周围是一个干净的、白色的外科手术层面。这就是修正后的未来内脏解剖学。 参考文献 [1] Heald RJ, Ray JE. Bleeding fromdiverticula of the colon. Dis Colon Rectum. 971;14:420–427. [2] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69:613–616. [3] Heald RJ, Allen DR. Stapledileo-anal anastomosis: a technique to avoid mucosal proctectomy in the ilealpouch operation. Br J Surg. 1986;73:571–572. [4] Heald RJ. The ‘holy plane’ ofrectal surgery. J R Soc Med. 1988;81:503–508. [5] Heald RJ, Ryall RD. Recurrenceand survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986;1:1479–1482. [6] MacFarlane JK, Ryall RD, HealdRJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1993;341:457–460. [7] Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD,Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of totalmesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg. 1998;133:894–899. [8] Syk E, Torkzad MR, Blomqvist L,Ljungqvist O, Glimelius B. Radiological findings do not support lateralresidual tumour as a major cause of local recurrence of rectal cancer. Br JSurg. 2006;93:113–119. [9] Martling AL, Holm T, RutqvistLE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme onoutcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm ColorectalCancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet.2000;356:93–96. [10] Heald RJ, Beets G, Carvalho C. Report from a consensus meeting:response to chemoradiotherapy in rectal cancer: predictor of cure and a crucialnew choice for the patient–on behalf of the Champalimaud 2014 faculty for‘rectal cancer: when NOT to operate’. Colorectal Dis. 2014;16:334–337. [11] Pares O, Santiago I, Greco C, Heald R. Total mesorectal irradiation:the “next step” in the multidisciplinary management of rectal adenocarcinoma?Dis Colon Rectum. 2016;59:1222–1226. 编后感 ▐ 大师就是大师
大师天马行空，娓娓道来，初读以为是一篇散文或者传记，掩卷又确实是专业文献，启发至深。 ▐ DCR就是DCR 换做其他的杂志，换做其他的作者，这篇文章估计会被拒。 ▐ 翻译有感 翻译和审校的过程是痛苦的，也是快乐的。在此过程得到了本翻译小组成员的大力支持，此外还得到宾夕法尼亚大学医院（HUP）Grace S. Lee医生对翻译给予的帮助，在此表示感谢！ 审校和讨论过程中，队员们进一步搞清了Waldeyer筋膜解剖之意义。 ▐ 下期预告 下期发布 Heald RJ在1982年的经典文章，敬请期待： Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69:613–616. |
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