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从抗心律失常药物的电生理机制看室速电风暴药物选择 张松教授 上海交通大学医学院附属新华医院心内科副主任 主任医师、医学博士后、博士生导师，美国心脏协会（AHA）会员，上海市医学会心血管专业委员会心脏急重症学组创办人之一、副组长。 2008年在美国华盛顿特区最大的华盛顿中心医院心脏急重症监护病房进行专业训练，2009年晋升主任医师，复旦大学附属中山医院博士后，上海交通大学医学院附属仁济医院第二站博士后。 入选浙江省“新世纪151人才工程”，获浙江省优秀青年人才基金资助。主持国家自然科学基金和省部级科研课题共五项。获浙江省中医药科技进步三等奖一项， SCI杂志CJPP和MBR特约审稿人。核心期刊《中国药业》、《医学研究杂志》编委和特约审稿专家。以第一作者发表论文30多篇，其中近三年以第一作者和通讯作者发表SCI论文7篇。独立培养研究生9名。2011年人才引进为新华医院心脏重症监护病房（CCU）亚学科带头人 01 ＃概念、病因与发病机制＃ 张松教授首先论述了电风暴的概念，指出最早的电风暴（electrical storm ,ES）定义是:反复发生伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动而需要电复律或电除颤治疗，24小时内≥2次。随着ICD的应用，电风暴的定义被拓宽为在24小时内发生3次或3次以上室速、室颤或ICD正常的放电或抗心动过速起搏（ATP）治疗。2009年欧洲心律协会/美国心律学会( EHRA/HRS)《室性心律失常导管消融治疗专家共识》将电风暴定义为24小时内发作3次或3次以上室速或室颤、需要抗心动过速起搏或电击治疗的临床症状群。 谈到电风暴的病因，张松教授指出电风暴可以发生在各种情况下： 一、器质性心脏病，包括：冠心病（其中以ACS的电风暴发生率高）；高血压性心脏病；扩张型心肌病；先天性心脏病；其它心脏疾病 二、非器质性心脏病，如急性出血性脑血管病，急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症，急性重症胰腺炎，心脏型过敏性紫癜，嗜铬细胞瘤危象，急性肾功能衰竭，糖尿病等，可通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。但存在严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调，可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、室颤阈值降低等）；加剧原有的心肌病变；增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发电风暴。精神心理障碍性疾病在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。 三、遗传性心律失常：该类心脏病的电风暴发生率高，主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常。包括：原发性长QT综合征、原发性短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。 四、 植入ICD后，随着ICD/CRT-D植入数的增多，ICD电风暴已成为心内科医生面临的重要和棘手的问题，是ICD较为常见的并发症。 临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳定性，从而促发电风暴发生。常见因素包括：交感神经活性增加、心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、抗心律失常药物的停用或减量或药物的副作用等。 张松教授还指出电风暴的发病机制： 1.交感神经过度激活，ACS、情绪激动等诱导交感神经过度激活，导致大量儿茶酚胺释放，改变了细胞膜离子通道，致反复发作心律失常，特别是恶性心律失常。恶性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗，进一步加重了脑缺血，导致中枢性交感兴奋，使电风暴反复持久，不易平息。 2.β受体的反应性增高，β受体介导的儿茶酚胺效应在心衰和心梗的发展过程中起着不可忽视的作用，可导致恶性室性心律失常。肾上腺素可能通过β受体激活，触发室性心律失常。 3.希浦系统传导异常，希浦系统传导异常可能也参与了ES的形成，起源于希浦系统的异位激动能触发室速或室颤。 4.其他机制：电交替、膜电位不稳定、复极化不均匀、QT间期延长、血电解质异常、酸中毒等，可使心肌细胞电活动紊乱而诱发恶性心律失常。 02 ＃临床表现、诊断与治疗＃ 电风暴在临床上，常突然起病，急剧恶化，可发生在任何时间，除具有如下的特征性表现外，还可原发基础心脏疾病的表现。 1.晕厥：反复发作晕厥是本病的特征。 常伴有胸痛、胸闷、呼吸困难、血压变化和紫绀抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。心电监护或动态心电图可记录到发作过程中的室速或室颤。 2.交感神经兴奋性增高的表现：如血压增高、呼吸加快、心率加速、心悸等。 3.恶性心律失常多不能自行终止。常规治疗恶性室性心律失常的药物疗效不佳、需要电复律或电除颤。 根据患者的发病机制不用，每次发作持续的时间、间隔时间及频率等差异较大。 诊断上，应该首先了解病史。其次，通过心电记录有助于诊断，包括：静息心电图、动态心电图、床旁心电监护、ICD存储的信息、电话传输远程家庭心电监测等。 治疗，首先是病因治疗，停用所有可能致心律失常的药物。然后是去除诱因，措施包括：针对基础心脏病的治疗；对于冠心病患者，尽早进行血运重建，恢复血流，如PCI或CABG可以预防和减少ES的发生；心衰患者积极改善心功能；纠正电解质紊乱，补钾补镁等。 药物治疗上，张松教授首先谈到了β受体阻滞剂，ES中交感神经兴奋性升高可进一步刺激室性心律失常的反复发生，β受体阻滞剂在治疗电风暴中有重要作用。本类药物能增加室颤的阈值、减少猝死的发生。MADIT-II研究发现，应用大剂量β受体阻滞剂能使反复发作室速室颤的缺血性心肌病患者相对危险性减少52%。即使对于已经在口服β受体阻滞剂的患者，增加静脉应用β受体阻滞剂能进一步抑制电风暴的发生。 目前公认治疗和控制ES首选药物为β受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔 、兰地洛尔等)，2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC) 指南指出, 静脉注射β受体阻滞剂是治疗多形性室速电风暴的最有效治疗方法。β受体阻滞剂也被证实为可降低心源性猝死的药物。 抗心律失常药物方面，张松教授着重介绍了几种新型抗心律失常药物： 1.阿齐利特：是一种新的Ⅲ类抗心律失常药，能同时阻断钾、钙离子通道, 延长有效不应期。SHIELD研究发现，阿奇利特能显著减少ICD植入患者的反复放电和有症状心律失常的ATP治疗次数。 2.多非利特：新的Ⅲ类抗心律失常药，有研究证实了在胺碘酮不能耐受和无效时多非利特对于室速和室颤反复发作的效果和安全性，但可能增加尖扭的发生。 3.新近上市的尼非卡兰，是一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物，1999年在日本上市，用于危及生命的室速、室颤 。2014年该药在我国获得批准上市。 此外，张松教授还强调了镇静镇痛的重要性，指出镇静类药物（阿普唑仑或者安定等）降低交感神经活性。减轻患者焦虑、紧张。能去除部分电风暴患者的诱因而发挥作用。增加抗心律失常药物的疗效从而进一步控制室速电风暴。 除此以外，张松教授提出了几种可能有用的新药物： 1.镇静麻醉药异丙酚可能有效。 2.钙调蛋白激酶II(CaM kinase II, CaMKII) 抑制剂KN93在动物模型上显示了抑制和控制室性心律失常的作用。在儿茶酚胺敏感型多形性室速动物模型中，持续性室性心律失常被KN93成功抑制，提示CaMKII 抑制剂可能治疗ES有效。 3.有学者报道雷诺嗪(血管扩张药)对ES可能有效。      03 ＃病例分享＃       心脏重症专委会 “心脏重症在线”微信平台中国心脏重症专委会主办，是我国心脏重症领域广大医务工作者交流的平台；也是中国心脏重症领域系列学术团体展示风采的平台。 联系方式 张老师 xzzzzxwxzc@163.com |
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