38.四逆散

四逆散为疏肝理气之祖方，后世逍遥散、柴胡疏肝散等均由此方演变而成。此方仅在《伤寒论》少阴病篇出现一次。而其原文值得研究：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”这里需要明了两点：一是“四逆”而无脉微细，下利清谷等，必非四逆汤的四肢厥冷，而仅是手足不温。二是其所列或然症，关乎肺、心、肾、膀胱、胃肠，加上病涉肝郁，因而该方所主之证，实际己经涵盖了心肝脾肺肾五脏。可见，条文所述五个或然证，仅是举例，并非尽述。而本方所涉之证，五脏皆可见到，才是条文的底意。那么，什么样的病机才能有如此广泛的影响面，而又以四肢微冷为主要见症呢？那就是气机阻滞，气郁不达。而四逆散就是针对这个病机的。这从四逆散的服法和加味药上还可得到进一步证明。

四逆散方

甘草（炙），枳实（破、水溃、炙千），柴胡，白芍。

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

全方用炙甘草以调，枳实以降，柴胡以升散，芍药以收之升降散收的灵动之功，发挥疏肝解郁，调畅气机的作用，从而使肝气条达，郁阳得申，四逆得除。由于气郁影响甚广，可因不同个体而有多种兼夹症，需随症加施切症之药，如所列那些或然症，可分别加五味子、干姜等。

通过以上分析可以看到，四逆散证的临床表现为手足不温，而它常与很多不同症状同时出现。因而，在临床，四逆散证呈现出两大特点：一是在不同系统的多种疾病中都可见到，二是单独使用的时间少，而合方或加味使用的时间多。如加活血药、藤类药治瘰疬，加温中药治脘腹冷气痛，加软坚散结药消乳房结块，加清利湿热、行气通滞药治下利，加疏利肝胆药治胸胁痛，加活血调经药治痛经……因而，在胃炎、肝炎、胆囊炎、痢疾、肠炎、痛经、乳腺小叶增生、颈淋巴结肿大、直肠癌术后肛门胀痛等众多疾病中，都可随症施用。除此以外，用之得当，它对一些奇症，有着意想不到的疗效。

 

◎病案举例

前阴充气胀大案

陈某，男，25岁。性交时突受惊恐，数小时后阴茎出现前半段胀大，用手搓揉后渐消退，而次日又开始胀大，仍经搓揉消散。自此每日必作，并渐加频，日达两三次。不仅如此，胀大从前段延扩至全阴茎，发时阴茎貌似勃起而并不坚硬，捏之呈充气样，须久久揉捏方可慢慢消退。先后于某医院神经内科、泌尿科和生殖研究中心求治，或诊为过敏，或诊为神经官能症，服药均无效果。随着时间迀延，胀大开始伴阴茎疼痛，睾丸微胀，并逐步出现心烦、焦虑、纳差、早泄等症，迄今已年余。近几月来病情发展至阴茎每日胀大三四次，发后萎软，小腹及睾丸均坠胀不适，嗳气频频，身沉倦怠，并呈阳痿趋势。己延请多位中医诊治，服中药数十剂无效，情绪极为低沉。脉弦缓，舌苔黄厚而腻。

针对此证，我组织所带继承人会诊讨论。有从怪病多痰辨，主张用涤痰汤者；有从相火旺辨，主张泻肝者；有从瘀辨，主张活血化瘀者。而我则抓住交媾惊恐分析：惊则气乱，恐则下焦胀、气不行，皆涉气病。患者阴茎气胀，而阴茎为肝经所络，肝在调气中又起着重要作用，故疏肝调气为首要。患病日久，忧愁伤脾而兼湿阻症状，可兼施祛湿。

处以四逆散合三仁汤：

柴胡10g，白芍30g，枳实10g，炙甘草10g，白豆蔻10g，杏仁15g，苡仁30g，厚朴30g，半夏10g，通草10g，滑石30g，藿梗12g，荔枝核10g，橘核10g。

上方日服1剂。服完4剂来诊，阴茎胀大基本未再发生，小腹胀、睾丸坠胀痛大减，未再嗳气。舌苔变薄，口腻感减轻。续方加绿萼梅10g、凌霄花10g，再服4剂，痊愈。

---