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2017 ACR：系统性血管炎  北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科 刘田 2017年11月4日～8日，国际风湿病学界的年度盛会——美国风湿病学会（ACR）年会在风景宜人的海滨城市圣迭戈举行。之前的圣迭戈因其美国太平洋舰队的母港而闻名，而在这一周，风湿病成了这座城市新的代名词，令其举世瞩目。大会吸引了来自世界各国的17,000余名风湿病学者，对风湿病的各大领域进行了知识的系统总结和更新。笔者有幸全程参与此次盛会，在此概述一下本次大会关于系统性血管炎的临床研究进展，包括药物治疗、影像学及病情活动度评估等方面，以飨读者。 在大会首日的重头戏“年度回顾”专题中，来自美国哈佛大学医学院的Daniel Soloman教授强调了这一年中有关系统性血管炎药物治疗的两项重要研究：《N Engl J Med》杂志上发表的一项随机、双盲、安慰剂对照研究探讨了托珠单抗治疗巨细胞动脉炎（GCA）的疗效以及是否可减少激素用量。结果显示，托珠单抗162mg每周皮下注射 激素治疗GCA可显著减少患者病程中的激素用量，患者的临床结局也得到进一步改善（N Engl J Med 2017; 377:317-328）。美国学者发表的一项多中心3期临床研究探讨了IL-5单抗Mepolizumab治疗复发性或难治性嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）的疗效。结果显示，Mepolizumab可显著提高EGPA的临床缓解率，降低复发风险，并显著减少激素用量。（N Engl J Med. 2017 ;376:1921-1932） 在本次年会上，来自加拿大Mount Sinai医院的Christian Pagnoux教授和来自美国丹佛国立犹太医学中心的Michael Wechsler教授报告了ANCA相关性小血管炎（AAV）的维持治疗策略，其中亮点是对于难治性或者重症AAV，使用利妥昔单抗诱导缓解后，可每6个月给予利妥昔单抗1000mg，维持治疗两年，仅有12%患者复发，优于使用硫唑嘌呤维持治疗组。来自日本的一项为期52周的3期多中心双盲安慰剂对照研究显示，长期使用托珠单抗162mg每周皮下注射治疗难治性大动脉炎（TA），能有效减少激素用量，同时改善患者临床结局。美国学者进行的一项3期随机研究证实使用托珠单抗治疗GCA不仅能降低激素用量，减少复发，还能有效改善患者生活质量。一项来自英国的多中心安慰剂对照研究（BREVAS研究）表明，应用环磷酰胺或利妥昔单抗诱导缓解后的肉芽肿性多血管炎（GPA）及显微镜下多血管炎（MPA）患者，使用贝利木单抗联合硫唑嘌呤和口服激素作为维持治疗，尽管总的复发率较低（21/105，20%），但与安慰剂组相比并没有显著降低疾病复发的风险。多国学者联合进行的一项meta分析显示，在AAV中长期使用低剂量糖皮质激素作为维持治疗，相比停用激素的患者，复发率更低（8.0/100病人年对比20.7/100病人年），支持糖皮质激素低剂量长期使用。美国学者对大血管炎（TA及GCA）的影像学检查手段进行评估，发现PET相比核磁血管造影（MRA）更能有效评估大血管炎的临床情况及病情活动度，但是MRA可以与PET起到互补作用，在无法使用PET的情况下，可以选择MRA作为替代。来自印度学者的一项基于磁共振的代谢物组学评估大动脉炎病情活动度的前瞻性研究提示，磁共振的代谢物谷氨酸盐和N-乙酰糖蛋白是潜在的评估TA病情活动度的生物标记物。 本次ACR年会提示，系统性血管炎治疗焦点依旧是各类生物制剂，同时临床上需要更多、更有效的能够精准评估血管炎病情的实验室和影像学指标。 |
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