经方临床模拟练习-每日一案（第785期）
大象中医
大象医友会
今天
刘某，男，10岁。平素易外感，感之则发热3、4日不退。昨日游泳，夜发热38.5℃，头痛、恶风，轻微恶心。今晨热仍不退，头痛加重，仍恶风，微汗，未纳，苔薄质淡红，脉浮数85至。 处方：██。 答案下期公布 上期答案：乌梅丸加减（注：答案非唯一，仅供参考） 梁某，27岁，初妊3月，呕吐50余日，体重减14斤。望其面色淡黄，形体瘦削，天不冷而裹厚衣，舌尖红，苔薄白。询知每食即吐，吐必净之，或呕胆汁，吐犹不停，唯食雪糕不吐。吐时引发咳嗽，面赤气逆，痰诞代血。 饮食不馨，口干口苦，思饮欲冷，腹中气上冲逆，嗳逆频频，小腹胀满，脐腹畏寒，大便数日一行义不秘，而食冷即泄泻。近三日小便频数不畅，尿黄赤。腰不痛，四末不冷。诊得脉来弦细略数，化验小便：白细胞++，蛋白±。 妊娠恶阻，临床以脾胃虚弱、肝胃不和、痰饮中阻、阴虚气弱者较为多见，似此肝热脾寒，且呕吐之频、吐势之剧尚属少见。 以其消渴思饮，冲逆呕吐，畏寒，诸乌梅丸证俱现，故拟乌梅丸加减改汤以进： 乌梅30g 人参10g 黄连6g 黄柏10g 干姜10g 桂枝10g 麦冬15g 苏子15g 二剂，嘱一日一剂，频频服之。 二诊： 呕吐止，仅微恶心而已，冲逆、咳嗽均随之而轻，少腹胀、小便淋涩止。心下仍畏寒，脉舌如前。为巩固疗效，原方续进二剂。 解说：胃者，水谷之海，所谓海者，无风三尺浪也。凭借三尺浪以行仓縻、受盛、传道之职。今呕吐如此之剧，可知非春和景明，拂面柔风，乃逆风、飘风也。是以浊浪排空，日星隐曜。风者，在体应肝，故应抑肝为治。 本案恶阻如此之盛，乌梅丸二剂即平，谓神来之举不为之过。虽不见吐蛔、肢厥，然脾虚肝旺，寒热错杂诸症具备，遂径投乌梅丸，非无的放矢也。乌梅丸证寒胜于热，本案之寒热，似乎旗鼓相当，或热略胜于寒，故去附子、细辛、川椒不用，以其口渴思饮，腹中冲逆，复加麦冬、苏子。如此加减，不悖仲圣原意，反使乌梅丸游刃有余。 三泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤皆为寒热相杂之呕吐治方。三泻心汤证为中虚胃气上逆，或水饮内停，以心下痞、或吐或泻为主证；干姜黄芩黄连人参汤证为中虚而寒热相格，以食入即吐为特点。二证绝无消渴引饮、气上冲心，脉弦细微，是为别也。 五日后电话随访，获知乘车震动出血，在某医院经超声波检査定为葡萄胎，昨已引齐。闻后甚感愧疚。余素重视腹诊，初诊者从未有缺，本案因呕吐势盛，坐立不支而疏。若予腹诊，葡萄胎不难诊断，以其妊娠月份与子宫大小极不相符。谨识此误可也。（闫云科医案） 原文复习 《伤寒论》第338条：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出。其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 各家论述 《注解伤寒论》：肺欲收，急食酸以收之，乌梅之酸以收肺气；脾欲缓，急食甘以缓之，人参之甘以缓脾气；寒淫於内，以辛润之，当归、桂、椒、细辛之辛以润内寒；寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热以胜寒；蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦以安蛔。 《金镜内台方议》：蛔为阴虫，故知阳微而阴胜，故用乌梅为君，其味酸，能胜蛔；以川椒、细辛为臣，辛以杀虫；以干姜、桂枝、附子为佐，以胜寒气而温其中；以黄连、黄柏之苦以安蛔，以人参、当归之甘而补缓其中，各为使。
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