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病案举例3：成人水痘高热 梁某，男，21岁。初起寒热，身发丘疹、水痘，于2007年12月14日上午9：50 入某中医院就诊，查：T38.6℃，WBC 3.4X109/L。医生予清开灵针、柴胡针及西药布洛芬退热，中药汤剂银翘散加减内服，外用紫金锭，治疗两日未效。至16日，仍发热，T38.8 ℃，又给予青霉素针、穿琥宁针、地塞米松针、甲氰米胍针、抗病毒口服液，外用六神丸等药。下午4时，持续高热，T39 ℃，全身泛发红色丘疹及水疱，又静滴维生素B6、C，中药以犀角地黄汤加板兰根、白鲜皮、白茅根等凉血解毒利湿治疗。下午6：30，高热不退，T40℃，全身满布水疱，浑浊呈脓疱，医生不敢再诊，建议急转我院。 晚上8：40，我院急诊医生给予更昔洛韦针静滴、丽珠威口服抗病毒，头孢曲松钠静滴抗菌，中药汤剂紫草、鱼腥草、蒲公英、银花、连翘、牛蒡子、地丁、苡仁、甘草等清热解毒利湿治疗。外用硼酸溶液。药后体温稍退。 18日下午3时，患者仍高热来急诊，余接诊。现见：高热，T39.1 ℃。恶寒，无汗，头面、躯干、四肢满布大量水疱、浑浊脓疱，面部尤甚，密集黄豆大小脓疱，部分融合、流滋、脓痂。疲倦、纳差、欲呕、咽痛甚、口干口苦、喜温不多饮，大便偏稀，小便可，舌淡、体胖大，苔中淡黄厚，脉浮滑弦数无力。 四诊合参，此属太阳、少阳、阳明三阳合病，兼夹湿阻，法当解表清里，和解少阳，兼利湿邪。给予小柴胡汤合葛根汤（颗粒剂，换成饮片剂量）：柴胡30g，党参10g，黄芩10g，法夏12g，麻黄6g，葛根30g，桂枝12g，白芍10g，苍术10g，茯苓10g，桔梗12g，生石膏30g，射干10g，生姜12g，大枣10g，炙甘草6g，1剂。 因患者家属强烈要求打吊针，故象征性地给予5%葡萄糖针合维生素C、氯化钾针静滴。 下午4：50左右服药，1小时后T39.3 ℃，未见汗出。前方去射干，加量麻黄为9g，葛根减为20g，桔梗6g，加苡仁20g，再服1剂。 至晚上8：40时，热度升至40.3 ℃，此时患者大汗出，浸透全身衣服，胸满，气促、不恶寒而诉恶热，烦躁、掀衣被，口干，索饮喜温，家属见状大惊，以为病情加重，要求赶紧上西药吊针。 余诊其脉浮滑而数，并无明显虚弱之象，谓不要紧。迅即想起《伤寒论》第71条所言：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，不正是此证么？遂立即处五苓散一方（仍是颗粒剂，换成饮片剂量）：猪苓10g，茯苓10g，泽泻20g，桂枝6g，白术10g，2付，先服1剂。 服后体温顺利下降，晚10：15时38.8 ℃。余方离院回家，留方柴胡桂枝汤合五苓散，嘱明后天服用：柴胡25g，黄芩10g，法夏10g，党参10g，葛根20g，白术15g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，苡仁20g，大枣30g，生姜10g，炙甘草5g。 2剂。 次日（19日）热退至正常，当晚有发热至39 ℃，但很快自行退热，20日早晨36.7 ℃。20至24日均有低热，但精神好转，纳增，咽痛仍明显，脓疱已结痂，大便偏稀。再调整处方以柴苓汤、柴桂汤合参苓白术散化裁。 至24日，未再发热，全身脓疱痂皮脱落而愈，唯仍有咽痛，改予半夏散及汤：生半夏6g，桂枝10g，炙甘草6g，3剂。 后未再复诊。2008年6月患其其它病来诊，谓前次服完药后咽痛立瘥。 按：本案自初发病至余接诊之前，中医辨证用药一错再错。初起寒热，病尚在表，即用清开灵误清里热；热度再升，又误用穿琥宁、犀角地黄汤清热凉血；至高热不退，不敢再诊而转院治疗。然我院急诊辨证亦犯同样错误，银花、连翘、公英、紫草清热解毒凉血，幸有西药抗病毒药“保驾护航”，热度得以暂时稍减。然2日后再发高热，前后历时五日，由小病渐成大病，由轻病转成重症，期间中药误用，当不深究乎？ 临床观察到，诸多感冒发热病，初起常现太阳表证，本一剂解表发汗药即可愈之。但现在病人多首先选择自服感冒药，而目前充斥市场上的各类感冒中成药多是寒凉清里的板兰根冲剂、清开灵胶囊等所占据，解表发汗感冒中成药几乎不见踪影。病人服后表邪不能宣散，郁闭于内，热势更甚，病不能愈。若求治于某些中医，一见高热，即断定（毫无辨证思维可言）为里热炽盛，挂上的吊针必是清开灵，还振振有词曰清开灵是退烧剂，而内心又毫无把握能退烧，于是又配上西药抗生素、退烧药，美其名曰“中西医结合”。本是太阳表证却不用太阳解表药，一见高热即用清开灵成了很多中医院急诊科的“常规疗法”。对于目前中医之流弊，已故名医江西万友生教授曾一针见血地痛斥其害：“不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒（板兰根等）。理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领。结果是，大量的可用辛温解表的麻黄汤，一、二剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低烧不退，或咽喉不利等后果。临床屡见不鲜，而医者、患者竟不知反省！”大医苦口婆心之疾呼，振聋发聩之良言，好用“清开灵”退热之中医，当有所醒悟！ 患者虽经多次寒凉清里误治，仍发热、恶寒、无汗，太阳表证未解；口干、口苦、疲倦、欲呕、咽痛，此表邪不解，而正气已伤，“血弱、气尽，腠理开，邪气因入……”，病由太阳而入少阳；又因表邪未解，郁闭化热兼而入阳明，呈现太阳、少阳、阳明三阳合病证，故用小柴胡合葛根汤加石膏合方解表清里、和解少阳，加苍术、茯苓、苡仁利湿，桔梗、射干利咽。 然服一剂后并未能退烧，非药不对证，实由前医寒凉清里太过，致寒邪郁闭于内，不能宣透。直至数小时内柴胡用到60克，麻黄用到30克，方出现大汗淋漓、恶寒得解。而此时症情，不恶寒反恶热、大汗出、烦躁、渴饮，又是一变局，切莫误以为白虎加人参汤证，《伤寒论》第71条和72条已记述得非常明白。此本有里饮，因发汗太过（如本案之用大剂麻黄），大伤津液，激动里饮所致。与白虎汤鉴别要点在于有无里饮。病人舌体胖大，苔淡黄滑润，显然里饮存在，故当用五苓散（小便不利在来诊数小时内是难以观察判断的）。由此可知，《伤寒论》条文叙述很多直接来自于临床实践。 患者诸症愈后，唯咽痛一症数日不除，此亦寒凉药误用之结果。余常以半夏散及汤治疗感冒初起之咽痛，或感冒时误用凉药咽痛久治不愈者，皆应手而愈。观现今很多咽痛患者，一味服用解毒清咽药，然愈清愈痛，愈痛愈清，反复发作，绵绵无期，亦一大“景观”也。
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