172咳痰

172咳痰

[概念]

咳痰系指痰液由咳嗽而吐出，即来自肺、肺系(气管)的痰液，由于咳嗽经喉、口而排出。痰字古与澹(淡)同，即'水摇貌'(《说文》)。故体内一切停水证(如停于肠间、胸、胁、四肢)均称痰或痰饮，亦即水、水饮之意。而由肺、肺系所产生的痰液，古称'涎'、'沫'、'唾'、'浊'(《金匮要略》)。大体上清稀一点的可称涎或沫，粘稠一些的可称唾或浊。这些涎沫、唾浊同样是由于水湿不化，而成为痰液停聚于肺所造成的。后世即将涎沫、唾浊称为痰或痰饮，清稀的称为饮，黏稠的则称为痰(《医宗金鉴》)。所以痰有广义、狭义之分，广义的痰即水，痰饮即水饮;狭羲之痰乃是肺、肺系的产物，稠者称为痰，稀者称为饮。本条所述仅限于由咳嗽而排出的狭义之痰，或痰饮。

[鉴别]

常见证候

肺热咳痰:咳出之痰色黄、黏稠，有块，或痰中带血。证见发热咳嗽，胸痛喘促或鼻翼煽动，面红目赤，咽喉红肿疼痛，口渴唇燥，尿短赤，大便燥结，舌红、苔黄，脉滑数或数而有力。

肺寒咳痰:咳出之痰色白清稀，患者形寒肢冷，恶寒重而发热轻，咳嗽胸痛，喘促，面色青白，亦可见面后黧黑，咳逆倚息，短气不得卧，舌淡白或紫暗，苔白滑，脉沉弦或紧。

风邪犯肺咳痰:痰液清稀多泡沫，伴见发热恶寒，咳嗽，鼻塞流涕，咽干痒，头身痛，舌边尖红、苔薄白，脉浮紧或浮数。

阴虚肺燥咳痰:痰少黏稠难以咳出，咳痰带血或咳血。燥邪所致者，兼见发热或恶风寒，胸痛，唇焦，鼻燥，咽干，口渴;如为阴虚所致，则见手足心热，虚烦不寐，潮热盗汗，两颧红赤，舌鲜红少苔或苔黄而燥，脉浮数或沉细数。

湿邪犯肺咳痰:咳痰量多，白滑易咳出，四肢困重无力，眩晕，嗜卧，面虚浮，脘闷纳呆，便溏，口甜黏，多见于咳嗽日久，或老年病人，舌体胖大有齿痕、色晦暗、苔白腻、脉滑缓。

湿热蕴肺咳痰:咳吐脓血痰或咳痰腥臭，高热或潮热，胸闷疼痛，转侧不利，甚则喘不能卧，有汗，口干咽燥而不渴，烦躁，舌红苔黄腻，脉滑数或数而有力。

鉴别分析

风邪犯肺、肺热、肺寒咳痰:风邪犯肺多为外感风邪，可为风热或风寒袭肺，肺为娇脏，一旦受风邪(风寒或风热)侵袭，则导致肺气失宣，水液【水+猪】留而为痰浊，引起咳痰;肺热是因外感温热之邪，或由于过食油腻肥甘，积痰蒸热所致;肺寒咳痰每由形寒饮冷，寒饮内停或素体阳虚阴盛，寒邪内伏于肺，复感风寒而发。三者临床特点各异，首先痰之性状不同:风邪犯肺为泡沫样痰;肺热咳痰则为黄色黏稠之痰;肺寒咳痰则为白色清稀之痰。风邪犯肺属表证，可见咳嗽，鼻塞流涕，咽痒，兼头痡，发热恶寒为症;若风寒犯肺，恶寒重，发热轻，无汗;若风热犯肺则发热重，恶寒轻，咽喉红肿疼痛，恶风，有汗，舌苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。肺热咳痰主要兼见火热之象，如发热口渴，面红目赤，尿黄便干，舌红苔黄，脉数。肺寒咳痰主要兼有寒象，如形寒肢冷，面白目清，舌淡白，脉沉弦等。

风热犯肺，治以桑菊饮为主方:风寒犯肺，可用金沸草散加减;肺热咳痰，宜麻杏石甘汤合泻白散加减;肺寒咳痰，当用杏苏散或华盖散加减。

阴虚肺燥咳痰与湿邪犯肺陔痰:阴虚肺燥咳痰之病因为外感或由内伤引起。外感温热之邪伤肺灼津，而致阴虚肺燥，或久咳耗伤肺阴，肺失清肃之职，肺气上逆故咳出燥痰(稠不易咳出，或带血);湿邪犯肺之咳痰，多由脾虚引起，'脾为生痰之源，肺为贮痰之器'，脾虚不运，水湿聚而为痰，痰浊上渍于肺而致咳痰。二者临床表现:前者痰少黏稠而难于咳出，有时咳血或咳痰带血;后者痰量多、白滑易于咳出，极少见咳血。前者每兼阴虚之症状(颧红、咽干、尿黄便干、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等);而后者可表现为脾虚(纳呆、便溏、无力)及湿盛(肢困、脘闷、舌胖大、苔白腻等)之证。治疗前者予清燥救肺汤、养阴清肺汤或百合固金汤加减;后者则可用二陈汤合三子养亲汤加减。

湿热蕴肺咳痰与肺热咳痰:二者病因不同，前者可由外感湿热之邪或痰热素盛，或恣食酒酪，恣啖辛辣，湿热蕴结上蒸于肺;而后者多为外感热邪引起。临床特点是:湿热所致者，吐大量脓痰或脓血痰;而热邪所致者，则吐黄痰，或黏稠有块。前者有湿热之象，如脘腹胀闷，纳呆，苔腻等;而后者常见高热，面红，目赤，尿黄便干。前者舌红、苔黄腻是其主要特点;而后者则为舌红或绛、苔黄而燥。治疗前者可用银翘散加黄芩、黄连等;后者力药同前。

总之，咳痰之鉴别主要在于痰之性状，以及兼见症状之不同。如寒、热、风、湿、燥、湿热之象等。

[文献别录]

《素问评热病论》:'帝曰:劳风为病何如?岐伯曰:劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒此为劳风之病。帝曰:治之奈何?岐伯曰:以救俯仰。巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七日，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也'。

《症因脉治外感痰证》:'风痰之因，外戚风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣。风痰之脉，浮滑者多，浮数风热，浮紧风寒。若见沉滑风邪内结，洪大易治，沉细难痊'。'湿痰之因，或坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气袭人，内与身中之水液，交凝积聚。灵枢所云，风雨袭阴之虚，病起于上而成积，清湿袭阴之虚，病生于下而生聚，此即湿痰之因也。湿痰之脉，脉多浮大，浮缓兼风，浮涩主湿，浮滑湿痰，沉滑顽结'。'燥痰之因，或亢阳行役，时逢火令，燥热之气，干于肺家，为喘为咳，伤于肠胃，为痰为嗽，此外感燥痰作矣。燥痰之脉，脉必洪数，浮数伤表，沉数伤里，左脉洪数，燥伤肝胆，右脉洪数，燥伤肺胃'。

《症因脉治内伤痰症》:'燥痰之因，五志之火，时动于中，或色欲过度，真水涸竭，或膏梁积热，肠胃煎熬，熏蒸于肺，锻炼为痰，则燥痰之症作矣。燥痰之脉，右寸数大，肺家有热，右关沉数，肠胃有热，左关脉数，木火之邪，两尺沉数，肾水燥竭'，'湿痰之因，中气不足，胃阳不能消化，脾阳不能敷布，则水榖停留，为痰为饮，而湿痰之症成矣。湿痰之脉，多见沉滑，滑实顽痰，滑软虚滞，滑而不数，脾湿成痰，滑而带数，湿热所致。'

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