病例分享13期

基本病史：

男 56岁 一年前外院发现右肺占位，诊断为肺癌，未做病理穿刺，原片显示肿块呈分叶状，边缘有毛刺，未行手术治疗，先后行放疗及化疗，最近中药治疗，半年前复查肿块减小，本次因胸闷气短，复查，扫描见： 右肺容积缩小，右肺上叶见不规则软组织肿块，其内可见点状钙化影。边缘可见伪足及毛刺，周围肺纹理模糊。邻近胸腔凹陷，纵隔受牵拉右偏。双肺散在多发点状及小结节状密度增高影，边缘光滑。纵隔内气管及及隆突下淋巴结轻度肿大，心影大血管形态正常，心包未见增厚，双侧胸腔未见明显积液征象。扫描野内双侧膈肌角增厚。

咨询提问：

我们考虑右肺上叶为改变为放疗后所致，肿块是较前有缩小，因为治疗后，形态改变无法确定肿块性质。双肺散在多发小结节，有6月份检查时还没有。 疑问：这种放化疗术后的片子诊断如何下，（我们下的右肺占位放疗术后，建议与原片对照），双肺散在结节考虑肺内转移？外院有人提出不除结核，但结核菌素等化验未证实，痰培养阴性。

图像表现：

右肺容积缩小，右肺上叶见不规则软组织肿块，其内密度欠均匀，可见点状钙化影，边缘可见毛刺，周围见多发斑片状模糊影，邻近胸腔凹陷；纵隔轻度向右移位。双肺胸膜下见散在结节状密度增高影，边缘光滑。纵隔内气管及及隆突下淋巴结轻度肿大，心影大血管形态正常，心包未见增厚，双侧胸腔未见明显积液征象。扫描野内双侧膈肌角增厚。印象：右上肺肿块放疗后改变；双肺结节影，考虑转移可能性大；周围斑片影，阻塞性炎症？合并结核待排；右侧胸膜局限性增厚；请结合临床及老片对比。

咨询意见：

由于层厚关系，右肺上叶后段支气管显示欠佳，给肿块定性带来很大难；

1、支持恶性的征象；肿块比较大，老年患者，边缘毛刺及胸膜凹陷征，但双肺结节影支持肺内转移的诊断意义更大，胸膜下，边界清楚、孤立；

2、不支持恶性征象：纵隔轻度向右移位，肿块密度似有点状高密度影，纵隔

淋巴结未见明显肿大。总的来说，先考虑右上肺肿块恶性，另外一种罕见情况是长期陈旧性结核，后引起瘢痕癌也是有可能的。下一步检查，支气管镜或CT增强提供更多信息。