 肖芃教授带你深层解读！ 作者｜肖芃 马志明 来源｜南山呼吸  肖芃 广州市胸科医院 主任医师 重症结核科 科主任 广东省医学会结核病学分会 主任委员 马志明 呼吸内科学医学博士 呼吸内科主任医师 广州医科大学硕士生导师 激素不当使用的“诟病” 吸入性糖皮质激素(ICS)在慢性呼吸系统疾病患者的治疗中发挥重要的作用，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期的治疗。 而长期使用ICS存在诸多不良反应，包括肺炎、骨折、糖尿病、口咽部不适(如口腔念珠菌感染等)，以及肺结核的发生风险增高 指南赋能，用度得当 慢阻肺和哮喘各自不泛有临床指南，因此诊治过程中参考推荐用药是非常重要的应对策略。 但需要引起我们关注的是，早在GOLD 2017中新增表述即指出ICS长期安全性尚不明确[1]。一项体内研究表明，ICS在慢阻肺患者中的剂量-反应关系以及长期(＞3y)安全性尚不清楚，需要进一步研究[2]。这一风险对于有活动或静止期结核或真菌感染的患者更需引起重视，在Seretide(沙美特罗/氟替卡松)产品英文版说明书中即提示临床医生在前述场景需慎重使用[3]，而Seretide中就含有糖皮质激素成分丙酸氟替卡松。 GOLD 2017/2018指南，对于慢阻肺稳定期分级ABCD 各组患者有明确的推荐方案。其中，A组和B组慢阻肺患者为低风险患者，推荐治疗药物中未包括任何ICS，也就是说这两组患者在稳定期是不建议使用任何含有ICS成分的药物；在C组和D组推荐用药中虽然见有ICS的身影，但仅作为有条件的备选方案。 对于C组患者首选药物是LAMA，优先推荐升级方案是LAMA+LABA，因考虑ICS不良反应不推荐升级为ICS+LABA；D组患者首选药物LAMA+LABA，控制不佳可以升级为ICS+LAMA+LABA，ICS仅作为升级备选或部分患者[ACOS史和(或)ACOS特征；高水平血嗜酸性粒细胞患者，尽管尚有争议]可考虑使用(GOLD 2018推荐)[4]。因此可以肯定的是，GOLD指南推荐慢阻肺稳定期治疗以支气管扩张剂为基础，严格限定ICS的使用。 在GINA指南2018版中，关于哮喘患者长期(阶梯式)治疗方案分为5级。对于STEP1级，不考虑使用药物作为首选控制，而备选中可以考虑使用低剂量ICS；对于STEP2-3级，首选控制药物也是低剂量ICS；仅对于STEP4及以上，才在首选推荐的控制药物有中高剂量ICS。 从中我们也可以觉察，GINA指南对于哮喘患者的ICS使用剂量也是非常慎重的。此外，GINA指南也提示大多数临床获益来自于低剂量ICS，而高剂量具备主观性，同时对于大部分ICS，延长使用会增加系统性不良反应的发生风险[5]。 注意事项 有研究报道称，ICS使用增加了TB的发生风险，对COPD患者尤为如此。 我们也应该关注绝对高风险的情况，包括发生耐多药结核、结核合并严重高血压、结核并发糖尿病、结核并发活动性消化性溃疡，此类患者应避免使用ICS。 如果不得不使用ICS，建议(1)在药物使用过程中意识并警惕ICS增高TB的发生风险，做好临床监控，定期肺部X线检查，必要时进行胸部CT、PPD试验或酶联免疫斑点技术法检测MTB感染T细胞(T—SPOT．TB)、痰中MTB检查等，以期早发现结核病；(2)对高危病人治疗前检测r-干扰素释放试验(IGRAs)，必要时予以预防性抗结核治疗；(3)及时向患者告知ICS的益处和风险，特别是发生活动性肺结核的风险[6, 7]。 总言之，ICS使用与防控肺结核的发生应对策略集中在4个方面： 首先，遵循指南，规范使用ICS。COPD患者稳定期首选支气管扩张剂治疗，识别ICS适应证、高危人群并考虑风险与获益。即便对于哮喘患者，根据GINA指南和患者分级，也应该考虑从低剂量ICS开始。 其次，对于既往有结核病史的COPD或者哮喘患者是更高风险的人群，尽量不首选ICS，如确实需要应从最小剂量开始，并密切监测。 再者，联合不同的治疗分级能够避免高剂量ICS引起的不良反应。如果一些患者必须长期使用高剂量ICS，应考虑使用具有较少全身作用的ICS，如环索奈德(ciclesonide)。 最后重伸，对于使用ICS的患者应重视对TB的监测，尤其既往有结核病史者。 专家观点 最新的流行病学调查显示，我国40岁以上人群的慢阻肺患病率高达13.7%，相较于2002-2004年开展的中国慢阻肺流行病学调查的8.2%患病率，增长了67%，保守估计我国慢阻肺人群为九千九百万人[8, 9]。 而哮喘是全球最常见的慢性呼吸道疾病，1990-2015年间，全球哮喘患病率增加了12.6%(9.0%～16.4%)，有研究显示我国的整体哮喘发病率为1.24%[10]。 毋容置疑，我国慢性呼吸疾病防治面临巨大的挑战。对于药物治疗中引发TB发生风险的增高情况，更需要关注。一方面，有助于减轻我国TB负担，同时避免额外治疗和医疗资源的浪费；另一方面，避免由于引发TB造成原有疾病的复杂化和不利影响。  参考文献
1.GOLD, 2017 Report-P101-103[EB/OL]. http:/// 2.Boardman C,et al. Mechanisms of glucocorticoid action and insensitivity in airways disease. Pulm Pharmacol Ther 2014;29(2):129-143 3.Seretide100,250,500Accuhaler .[EB/OL]. [2018-07-31]. https://www./emc/medicine/2317 4.GOLD, 2017 Report-P85-87[EB/OL]. http:/// 5.Global Strategy for Astham Management and Prevention 2018updated P44-45[EB/OL]. https:///2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/ 6.杨林瀛，何权瀛。慢性阻塞性肺疾病稳定期患者吸入糖皮质激素治疗会诱发肺结核吗？中华结核和呼吸杂志 2014；(2):150-151 7. Alzeer AH, FitzGerald JM. Corticosteroids and tuberculosis: risks and use as adjunct therapy. Tuber Lung Dis 1993;74(1):6-11 8.Wang Cet al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study.Lancet 2018;391(10131):1706-1717 9.Zhong N, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey.Am J Respir Crit Care Med 2007;176(8):753-760 10.冯晓凯。我国支气管哮喘患病情况及相关危险因素的流行病学调查。《北京协和医学院》 2014年 此文仅代表作者个人观点   “南山呼吸”是钟南山院士倡导下创立，以广州呼吸健康研究院为认证单位，立足于国内外提供专业的呼吸学科课程、权威的专家学术点评、前沿的呼吸领域资讯、以负责的态度构建交流学习平台。目前独家栏目有：院士大查房及呼吸学苑。其中院士大查房包括疑难病例专题以及321基层联动专题，呼吸学苑开设了针对基层医生的基层呼吸课程、针对专科医生的南山学院课程以及支纤镜、肺动脉高压、呼吸病理、感染、肺部肿瘤等专栏课程。 ▼▼▼▼▼
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