关于医疗纠纷预防和处理条例之粗浅认识

作者：张良辉

《医疗纠纷预防和处理条例》已经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，自2018年10月1日起施行。虽然在条例公布之前经过多次的研讨修改完善，笔者也曾参与过送审稿的修改讨论，但本次条例的公布可谓在医法圈内还是引起了不小的轰动，以下笔者分几个方面谈谈自己对条例的粗浅认识。

文 |  张良辉

第一、本次条例共计五章五十六条，笔者粗略统计，涉及卫生行政主管部门条目共18条，占比约32%；其次司法行政部门6条，占比约11%；涉及公安部门3条，约占5.4%；涉及政府2条以及其他部门（财政、民政、保险、新闻媒体等）3条，以上条目有些涉及多个部门会有重叠。从以上数据基本可以看出，本次条例最大亮点之一是极大加强了卫生主管部门的行政职责，而且是具有实操性的条目。比如第三章第二十二条，规定纠纷处理途径可以申请行政调解，其实行政调解途径并不新鲜，在《医疗事故处理条例》中第38条至42条早已明确规定行政调解的途径，只是近年来医患双方选择此途径解决的纠纷极少，更多的是通过人民调解或诉讼解决。本次条例重新提出行政调解，想必也是希望纠纷解决途径更多元化。

尸体处理问题可能仍是难点，希望能够进一步细化责任和处理流程。为说明这一点，须列出新条例第二十七条和《医疗事故处理条例》第十九条，进行对比，虽然有变化，但变化不大。

《医疗纠纷预防和处理条例》27条：患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间或者指定的场所，死者尸体存放时间一般不得超过14日。逾期不处理的尸体，由医疗机构在向所在地县级人民政府卫生主管部门和公安机关报告后，按照规定处理。

《医疗事故处理条例》19条：患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。

以上两条共四点变化。首先，尸体停放地点增加指定的场所，这个场所是哪不明确，但比太平间多出一个地方，那应当是殡仪馆，笔者想不出另外的场所。其次，两周变14日表述没有实质改变。第三，由医疗机构按照规定进行处理（尸体），以往的效果很差，因为发生纠纷后，患方停尸等情况出现，医疗机构作为民事主体和纠纷当事方根本不可能去处理尸体，也没有能力处理，只会更加进一步激化矛盾。本次条例将医疗机构四个字去除，只写按照规定处理，并没有明确处理的主体。这里笔者理解应当是公安机关，因为那种场景也只能公安机关具有处理尸体的能力了。最后，由备案制改为报告制。这细微变化，也是责任之变化。备案制强调的是医疗机构上报后即可行动。报告制需要医疗机构将情况如实上报，然后由县级人民政府卫生主管部门和公安机关作出决策和行动方案。也就是说处理尸体的行动主体已经改变。这也是加强卫生主管部门和公安部门职责的一个体现。

第二、第十六条首次明确患方有权查阅、复制全部门诊、住院病历资料。这是本次条例最大进步。以往人为将病历拆分为主客观，客观复印，主观封存的做法不但增加纠纷处理难度，激化矛盾，最重要的是及其不利医患之间的信任关系。因此出现不少的抢夺病历，偷盗病历，篡改、违规涂改等等的闹剧。也有观点提出，有些医学学术性质的讨论可以单独记录，病历中只记录结论。依据是医疗质量安全核心制度第九条第3款规定： 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。同时《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条规定： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。如果由科室单独记录成册的内容不归档，那将不符合病历管理规定中所属的病历内容，也很难成为证据使用。事物均有两面性，单独成册作为学术资料保存无可厚非，但若诉讼阶段又希望将此资料作为证据提交恐怕又会失去证明力。笔者认为，借本次条例出台的时机，医疗机构应当坦然面对，让外界进一步理解医疗，让外界知道病历中哪些部分属于医学学术讨论内容，具有争议内容，比如医学如何思考疾病？医学如何思考死亡？医学如何面对生死？而不是再次与外界人为设置一层“神秘障碍”。如果外界了解到科室有这么一本“神秘手册”，这本手册可能会成为未来纠纷矛盾的新焦点，仍然不利于医患信任的建立。如果医疗机构做好全部公开的准备，也需要认真完善病历讨论、病历书写等内容，无疑是件好事。

第三，医疗机构告知义务更加明确。第二十三条，医疗机构应当告知四项内容，纠纷解决合法的途径；现场实物封存和启封规定；病历资料封存启封、查阅复制规定；患者死亡的还需告知尸检相关规定。做到如实告知并不难，难点在于如何保留告知证据。想必未来录音录像资料作为证据应该是普遍现象。第二个难点在于告知到何种程度。特别是尸检问题，没有明确的规定医疗机构要告知到何种程度。笔者遇到过医疗机构已经多次告知患方对死因有异议应当七日内进行尸检，否则无法查明死因。且有相应视听资料为证的情况下，法院仍以医疗机构没有告知患方不进行尸检的后果为由判决医疗机构承担责任。

第四，第四十七条规定九种情形医疗机构承担责任，甚至是刑事责任。值得一提的是其中的第（三）款和第（八款）。第（三）款规定：开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险的情形。针对这一规定，医疗机构必须予以重视，更加注重病历书写，不仅仅要求意识到风险，还需要提前采取预防措施，否则必将成为纠纷诉讼中的赔偿点，这也是符合本条例出台的主旨。第（八）款规定：医疗机构未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷的情形，在此之前“重大纠纷”一概念没有明确，仅在《医院投诉管理办法》中第八条有体现：医院应当制订《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作，及时、有效化解矛盾纠纷。从此内容可以看出，重大纠纷没有官方概念，需要各医疗机构根据自己当地实际情况自行判断。而且，目前没有畅通完善的报告制度和流程，即便在《医疗事故处理条例》中早有医疗事故上报的规定，但实际中执行的并不好。本次条例出台需要重新探索“重大纠纷”的概念和完善上报流程制度，否则以此处罚医疗机构很难做到依据充足。

诚然，笔者对条例的解读和认识很粗浅，甚至有不到之处，以上是个人观点，供感兴趣朋友共同探讨。