呼吸系统病例解析第2期：肺部肿瘤的影像病理对照分析

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李   挺：永康市第一人民医院放射科

徐元成：永康市第一人民医院病理科

患    者    病    史

1、患者，男性，68岁。因“检查发现左上肺结节1周余”入院。

2、现病史：患者1周余前检查发现左上肺结节，无咳嗽咯血，无胸闷气促，无畏寒发热，无盗汗消瘦，无头痛头晕，无腹痛腹胀。患者本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。

3、查体：气管居中，两侧颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两肺呼吸音对称，未闻及罗音。

4、辅助检查：2018.08当地医院胸部CT提示：“左上肺结节”。

 影   像   检   查

本院CT平扫+增强：

影像征象

左肺上叶见一混合磨玻璃结节，中心实性软组织密度结节伴斑点状钙化，内可见棘突征、空泡征，周围呈磨玻璃密度，边缘分叶、毛刺，境界清晰，最大径约30mmX28mm，邻近胸膜凹陷。增强扫描动脉期及静脉期实性成分均未见明显强化。

影像诊断

左肺上叶结节，肺癌？建议活检。肺气肿。

鉴别诊断

1、结核球，多见于青年，一般病程较长，进展缓慢，常位于上叶尖后段或下叶背段，类圆形，内常见到钙化灶，周围散在卫星灶，增强无强化或环形强化；可有肺门、纵膈淋巴结钙化。

2、肺炎性假瘤，好发于肺外带邻近胸膜处，部分以宽基底与胸膜相连，局部胸膜增厚，增强后较显著均匀强化，内可见边界清晰的坏死液化→空洞，边缘可见桃尖征、平直征。

3、真菌感染，好发于胸膜下，可有浅分叶和毛刺，病灶周围有边界不清的磨玻璃样影（晕征），可见近端支气管充气征，少见胸膜凹陷，增强轻中度强化。

 手   术    病   理

手术所见

肺尖部胸膜部分粘连，肺尖表面可见钙化瘢痕，结节位于左肺上叶，直径约2cm，纵膈及肺门见多枚肿大淋巴结。标本送快速冰冻切片提示左上肺非小细胞癌，倾向腺癌，支气管切缘阴性。

病理结果

 

中心纤维胶原（红箭）及钙化（蓝箭），黑色区域为粉尘

 

胸膜增厚，与肿瘤区域分界清晰

 血管未见肿瘤细胞浸润

 

高倍镜：贴壁生长型（LPA）癌细胞的异型性不大，为非黏液性，沿着肺泡壁生长，呈靴钉样。如果都为这种形态，则是原位癌。

 

正常的肺泡

瘤细胞呈腺泡样结构，浸润到含有肌纤维母细胞的基质中

局部放大图，核大小不一，可见核分裂象

病理诊断

（左上肺）叶切除标本：中分化腺癌（最大径约3cm），中央区广泛（最大径约1.5cm）纤维胶原化及少量钙化，周围癌组织腺泡型占25%，贴壁生长型占75%，局部被膜纤维胶原增生。支气管切缘阴性。淋巴结：各组均为慢性炎。

免疫组化：CK（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、Ki-67（+3%）。

 分    析    总    结

中央实性区CT值平均约30HU，增强无明显强化，一般来说钙化跟强化＜15HU是良性结节的征象，结合病理图片考虑增殖钙化灶，可能的机制：1、原有瘢痕的基础上发展而来的肺癌，即影像分类上的瘢痕癌，本例病理上纤维胶原致密且伴有钙化；2、肺泡塌陷，肺腺癌缺氧导致退变的疏松的纤维胶原，位于中央区、胸膜侧，不属于浸润，代表良好的预后（引用自舟山市肺癌研究中心）。病灶边缘空泡征，病理基础可能是尚未被病变代替的肺结构支架，如肺泡、扩张的支气管，也可能是病灶坏死腔，良性及恶性结节均可出现，类似于支气管充气征，提示生物学行为温和。周围磨玻璃区对应贴壁型，边界清楚且伴深分叶高度提示恶性。腺泡型在CT上应该对应实性强化区，然而由于含量少，在CT上未见显示。胸膜凹陷：胸膜增厚、宽基底呈“盘底征”；胸膜下脂肪内陷；病灶与胸膜之间见多条高密度影，代表增厚的小叶间隔或淋巴管炎；提示良性胸膜凹陷征（详情请参照南边《继续书写胸膜凹陷征---听听大师们的分析》）。

治疗预后

病灶临近胸膜未见浸润，胸膜凹陷不一定是受累（见上一段），本例术后胸膜转移的概率低。GGO提示分化程度高。肿瘤巨大伴有坏死及淋巴结转移提示分化程度低，然该患者病理未见淋巴结转移。胸腔积液，提示胸膜受肿瘤细胞或炎症细胞刺激，可能为肿瘤分化差的征象。肾上腺、肋骨及胸椎未见转移（未放图像）。综上所述，本例患者预后较好。

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