ESD的最主要过程在剥离。当肿瘤四周被充分切开后，如果肿瘤小，有时可使用圈套器剥离切除病灶（图23-60）；但如果肿瘤较大、肿瘤部位伴有溃疡形成、肿瘤形态不规则或胃角等部位难以圈套切除时，则必须应用切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离（图23-61）。
黏膜下剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关，例如当肿瘤位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门或下部胃体小弯侧时可能较难以操作；而当病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时操作则相对较为容易。
在进行下一步剥离之前，要判断病灶的抬举情况。随着时间的延长，黏膜下注射的液体会逐渐被吸收，必要时要反复进行黏膜下注射。术程中反复黏膜下注射可以维持病灶的充分抬举，按照病灶的具体情况选择合适的治疗内镜及附件。如果在剥离的过程中，肿瘤的暴露始终很困难，视野不清，可以利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野（图23-62）。
根据病变的不同部位和术者操作习惯，选择应用IT刀、Flex刀或Hook刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变，有时联合使用几种剥离器械可以提高剥离效率；剥离中反复进行黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层；剥离中通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离。对于胃底病变，往往需要倒镜、拉镜进行剥离。
术中出血可使用各种切开刀、热活检钳或止血夹等治疗，切割过程中应及时发现裸露血管并对之进行预防性止血，预防出血比止血更关键。对于较小黏膜下层血管，应用针形切开刀或APC直接电凝，而对于较粗的血管，用热活检钳夹后点电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后应用APC或热活检钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血往往无效。上述止血方法如不能成功止血，可以采用金属止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离操作。笔者最近进行的1例低位直肠巨大息肉ESD过程中，创面发生动脉活动性出血，由于动脉回缩金属夹夹闭出血点后出血未能停止，注射硬化剂也未奏效，最后应用尼龙绳于金属夹根部结扎后出血才得以停止。
术中一旦发生穿孔，应用金属止血夹自穿孔两侧向中央缝合裂口后继续剥离病变，也可先行病变剥离在缝合裂口（图23-63）。由于ESD操作时间较长，消化道内积聚大量气体，气压较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔，因此ESD过程中必须时注意抽吸消化道腔内气体。
