小肠肠壁增厚丨CT小肠造影征象和诊断

昵称42715024 2018-09-18

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小肠壁增厚( ≥3mm) 常见于伴有腹痛和胃肠道症状的小肠疾病，影像学鉴别对于临床选择治疗方案非常重要。常规CT检查在鉴别肠壁增厚的原因方面价值有限。多层螺旋CT小肠造影( multislice computed tomography enterography，MSCTE) 通过口服阴性对比剂和静脉注射碘对比剂，利用MSCT的扫描速度快、范围广以及空间分辨率近似于各向同性的优点，应用三维后处理技术能获得多平面重组、血管成像等图像，能使小肠肠壁、黏膜、肠腔、肠周和肠系膜血管显示更加清楚，已成为小肠疾病的主要检查手段。

观察内容包括：

小肠壁增厚的受累长度、增厚肠壁受累的肠段、增厚肠壁对称与否、增厚肠壁的强化方式、肠壁增厚的程度、肠周异常。

判断标准：

受累长度分为局限性(＜5cm) 、节段性( 6~40cm) 、弥漫性(＞40cm) ；
增厚肠壁受累的肠段分为：十二指肠、空肠近段、空肠远段、回肠近段、回肠远段；
肠壁增厚分为：对称性和不对称性；
增厚肠壁的强化方式分为4 种类型：分层状强化( 双环征或靶征) 、均匀强化、不均匀强化、强化减弱；
肠壁增厚的程度分为：轻度( 3~4mm) 、中度( 5~9mm) 、重度(＞10mm)；
肠周异常包括：肠系膜上动脉或静脉狭窄或闭塞，多发直小血管增粗( 梳征) ，肠系膜血管扭曲；
增大淋巴结强化方式包括：均匀强化、不均匀强化和不强化；
肠周脂肪密度增高。

十二指肠腺癌。MSCTE显示十二指肠局限性肠壁增厚且不对称，强化不均，邻近增大淋巴结。

小肠内疝。MSCTE显示空肠近段局限性肠壁增厚且不对称，均匀强化，邻近见索条影。

Crohn病。MSCTE 显示回肠远段节段性肠壁增厚且对称，分层状强化，邻近直小血管增粗呈“梳征”，并见增大淋巴结。

空肠淋巴瘤。MSTCE 显示空肠近段肠壁节段性增厚且不对称，较均匀强化，邻近见多发增大淋巴结。

肠系膜上静脉栓塞。MSCTE显示空肠远段肠壁节段性增厚且对称，强化程度减弱，邻近肠系膜上静脉见充盈缺损。

回肠远段结核。MSCTE显示回肠远段节段性肠壁增厚且不对称，强化不均匀，腹腔见积液。

低蛋白血症。MSCTE 显示小肠肠壁弥漫性增厚且对称，分层状强化，腹腔见积液。

胰腺炎。MSCTE显示空肠近段节段性肠壁增厚且对称，分层状强化，邻近胰腺周围可见渗出。

检查方法：

MSCTE是将口服阴性对比剂和静脉注入对比剂相结合后进行薄层扫描，利用各种后处理技术使小肠腔内、肠壁、肠系膜、血管、腹内脏器多方位显示的一种较新的成像方法。

采用2.5%等渗甘露醇溶液作为分段口服对比剂，可减缓肠道对其的吸收，从而使肠管尽可能充盈、扩张，有助于显示反映病变细节的某些征象。

影像表现：

MSCTE 显示正常充盈的小肠肠壁厚度通常＜3mm，肠壁可以强化，其黏膜层为强化最明显的一层，而黏膜下层由于缺乏血供一般不会显示单独的一层结构。
由于口服阴性对比剂无法保证所有小肠肠袢充盈满意，在观察MSCTE图像时首先要识别正常与异常表现，通过与邻近小肠比较可以区别充盈欠佳或萎陷的正常小肠和病变小肠。
此外，病变小肠周围肠系膜血管增粗、肠周脂肪模糊和淋巴结病也有助于区别异常小肠和正常小肠。
局限性的小肠痉挛有时会类似于肠腔狭窄，通过观察有无黏膜强化和肠周异常可与病变鉴别。

小肠肠壁增厚：

可见于多种疾病，从小肠受累的长度、肠壁增厚的程度和对称性、强化方式、病变小肠的分段、病变位于肠壁的部位、邻近肠系膜和血管的异常等方面来观察小肠肠壁增厚的MSCTE表现，有助于不同疾病的鉴别诊断。其中最重要的是肠壁增厚受累的长度，有助于鉴别病变的良恶性。

小肠局限性肠壁增厚：是指受累长度＜5cm，大多数小肠肿瘤表现为局限性肠壁增厚，而节段性或弥漫性肠壁增厚多见于良性病变。

小肠肠壁增厚最常见为回肠远段，其次为空肠近段，分析原因与这些部位易发生炎症性肠病和感染、肠梗阻有关。

增厚小肠壁肠周的某些异常征象可能对鉴别诊断有帮助，肠系膜血管的扭转或肠系膜上静脉的栓塞可明确肠梗阻诊断，病变周围血管的“梳征”有助于炎症性疾病的诊断。

弥漫性小肠肠壁增厚：主要见于低蛋白血症、低血流量所致肠壁缺血、血管炎、感染性肠炎、器官移植术后宿主疾病。

节段性肠壁增厚：

多见于小肠良性病变，包括炎性或感染性疾病、肠梗阻。文献报道良性病变的节段性肠壁增厚的程度多为中度( ＜10mm) 。

观察小肠肠壁增厚是否对称有助于进一步鉴别诊断，节段性肠壁不对称增厚在小肠肿瘤中主要见于淋巴瘤，节段性肠壁对称增厚则主要见于Crohn 氏病、感染、肠梗阻，但少数情况下节段性肠壁不对称增厚也可见于结核和Crohn氏病，有时容易误诊为肿瘤，此时根据肠周有无低密度淋巴结( 提示干酪样坏死) 和直小血管扩张表现（梳征）等可与肿瘤鉴别。