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丁香智汇 中高级医生的学术加油站 关注 导读 目前我国心血管疾病病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受 PCI 的患者也持续增加。发达国家冠心病死亡率的大幅下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。 一起来听听西安交通大学附属第一医院牟建军副院长详述冠心病患者的康复管理和二级预防。  西安交通大学附属第一医院牟建军副院长做精彩报告（摄影/丁香园 记者） 冠心病治疗面临的新挑战 心血管疾病是中国居民死亡的首要原因。2014 年中国心血管病报告的统计结果显示，无论城市还是农村，心血管病死亡比率均高于 40%。 心血管病的预防不仅仅是发病之前针对危险因素的预防， 而应该是全程预防心血管疾病的发生、发展；对已经患有心血管疾病或发生心血管事件以后，我们应该如何进行预防与康复，对临床工作者也是非常大的挑战。 冠心病的经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI) 患者人数在中国迅猛增长，2017 年已经达到 75 万人，预计很快会突破 100 万。 研究发现，虽然冠心病患者经 PCI+最佳药物治疗后 1 年内心绞痛患者比率较单纯最佳药物治疗组有所降低，但仍有 34% 的患者存在这一症状。 另一项研究结果提示，PCI/CABG+最佳药物治疗后，对冠心病患者进行 10 年随访，其死亡风险较单纯药物治疗组患者降低，但生存率仍不足 70%。  还有研究发现，冠心病患者即使经过最佳治疗，其生活质量仍明显降低，约有 1/3 的人活动受限，1/3 无法正常工作；不足 1/2 的人心理上出现抑郁、焦虑，甚至一部分患者停止性生活。 这提示我们，冠心病应实现从「病」到「人」的全面防治管理，除药物和介入治疗之外，应尽可能涵盖从「病」到「人」的全面治疗，包括缓解患者症状，改善患者预后，提高生活质量，促进心理康复，最终使其职业恢复。 其具体干预措施包括：生活方式的改变、双心健康、循证用药、生活质量的评估与改善、职业健康等。冠心病康复与二级预防的最终目标是让患者回归家庭、回归社会。 这一目标要求临床医生治疗时降低死亡率、减少住院率、改善病人运动耐量、提高生活质量，同时应注意控制医疗成本。 2 运动耐量指导下的康复疗法 2010 年欧洲心脏康复与二级预防指南明确指出，运动耐量是指导康复的重要工具。运动耐量应贯穿于冠心病治疗的始终，从最早改善病人症状和预后、促进病人心理健康、消除不良负性心理、提高病人生活质量到最后回归社会，都离不开对运动耐量的评估。 因此，对冠心病患者的运动耐量进行评估及提高，在其康复过程中至关重要。 运动耐量指机体所能达到/承受的最大运动量。决定人的运动耐量的主要的器官涉及到心脏泵血能力、肺换气能力及骨骼肌运动能力。 最大运动一方面指运动时长，另一方面指运动强度。运动强度是最常用的运动耐量衡量指标，运动强度越大则每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当量来衡量；运动时长在临床研究中用至 ST 段压低 1 mm 的时间、至心绞痛发作的时间、总运动时间等指标衡量。  运动耐量可以通过运动负荷试验测量得出，常用代谢当量（METs）衡量。METs 是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs 的活动强度相当于健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即 3.5O2/kg/min。 运动负荷试验又可分为心电图运动负荷试验和心肺运动试验。目前很多医院通过心肺运动试验判断病人能达到的最大运动耐量。 对运动耐量的评估有助于判断病人生活质量的高低。临床上运动耐量的下降是冠心病患者生存质量差的重要原因。 一般当运动耐量 < 3mets="" 时，病人仅能自我照顾，包括吃饭、穿衣、洗漱等轻微活动；运动耐量="" 3～5="" mets="" 时，病人能正常步行、慢速爬楼、夫妻性生活等；运动耐量达="" 5～7="" mets，病人可爬楼、搬运重物、旅游等。当运动耐量="" 7="" mets=""> 一般来讲，临床医生经常遇到一些有心脏病的患者做手术，外科就会会诊病人的耐受量怎么样，能不能耐受手术，其实有一个非常重要的检测手段，就是评价病人的心肺运动的 METs。 多项研究结果证实，运动耐量的高低直接决定了病人预后和死亡的风险，运动耐量高的患者，患者具有更好的生活质量。 一项面向正常人的研究发现，正常人群运动耐量每增加 1 METs，总死亡率风险下降 12%。另一项针对冠心病患者的研究结果提示，运动耐量每提高 1 METs，死亡风险则下降 28%。 因此，对入院、门诊冠心病患者要进行康复训练，提高患者的 METs 值得被提倡。 3 实现多层次干预的现代心脏康复 现代心脏康复，指利用药物治疗、心理康复、运动康复、生活方式、药物等各方面多层次干预手段，通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。  心血管病患者运动训练的重要获益包括： 提高运动能力、改善内皮功能、坚持预防治疗、提高缺血预适应、增加纤溶、降低心血管危险因素、降低交感神经张力、降低炎症、降低血栓形成等。 运动治疗是心脏康复不可缺少的一部分， 通过运动训练可以直接或间接作用于心血管系统，对机体氧、血管内皮功能、自主神经平衡、凝血系统和炎症均有不同程度的改善。 因此，遵循运动康复「三部曲」，即入院后即刻开始训练，出院后1～6个月是康复的核心期，并长期坚持，维持已形成的健康生活方式和运动习惯。 除康复训练外，有充分循证证据的二级预防用药如抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物同样重要。值得注意的是，β受体阻滞剂不增加运动强度，但可以延长运动时间，所以仍然可能改善运动耐量。 编辑｜宇萱、赵彦 文章转载授权及合作事宜请联系微信「huanzhelee」 文末二维码，是为了方便你找到我们： |
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