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一、概述 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。根据心律失常发病时心率的快慢常分为缓慢性心律失常和快速性心律失常两大类。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、窦房阻滞、房室传导阻滞等，常见快速性心律失常包括过早搏动、房扑、房颤、心动过速和预激综合征等。江苏省中医院老年科韩旭 中医学中关于本病的论述见于“脉律失常”、“心悸”、“惊悸”、“怔忡”等病症中，亦与“眩晕”、“厥证”等有一定联系。 二、发病机制 （一）病因病机 本病主要病位在心，但与肝、胆、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。心之气血不足，阴阳受损，心神失养，或痰、瘀、火等病理产物侵扰，致心神不宁，悸动不安；或肝胆、脾肾脏器损伤不能辅心行令，心神动摇，动悸不安为基本病机；若反复发作心气紊乱，心不运血，神明失主，而致厥脱。分证病机如下： 1.心虚胆怯 老年人正气虚于内，一旦受惊，易使心气不敛，胆气怯弱，神志受伤，甚或外无所惊，均可导致心悸。 2.心脾两虚 老年人多思善虑，忧思过度，劳伤心脾，或长期饮食不当，劳倦过度，脾胃受损，使血之生化乏源；或久病体弱，耗伤气血；或失血过多，皆可致心血不足，心失所养，不能藏神，神不安而志不宁，从而导致惊悸怔忡。 3.肝肾阴虚 老年人肝肾不足，若调摄失节或病久损伤，则肝肾阴血亏损益甚，不能上奉于心，心之阴血亦虚。肝阴不足，失其条达，易致肝阳上亢，肝火内扰，或肾阴不足，水不济火，心火独亢，火扰心神，皆可扰乱心神而致心悸。 4.阳气虚衰 人至老年，阴阳皆虚，而阳气虚衰尤为明显，阳虚则不能温养心脉；或阳气不足，无力鼓动血行，而气虚血瘀；或脾肾阳虚，水液运化失常，聚而为饮，饮邪上扰，皆可导致心悸不安。 5.痰浊阻滞 年老脾虚，脾运失司，水湿停聚，聚炼为痰；或素嗜肥甘酒酪之品，体胖多湿多痰，而致痰浊阻滞，血运失常，发为心悸。若痰郁化火，痰火互结，上扰心神，亦致心悸不宁。 6.血脉瘀阻 心主血脉，血脉运行正常，则心静脉安，凡寒热虚实均可使血脉瘀阻，而致心悸发生。 （二）病理机制 1.自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常 具有自律性的心肌细胞由于自主神经系统兴奋性改变、或其内在病变使其自律性增高，导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞由于心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。触发活动是由一次正常的动作电位所触发的后除极、并触发一次新的动作电位而产生持续性快速性心律失常。 2.折返激动、传导障碍致冲动传导异常 当激动从某处一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，是所有快速性心律失常最常见的发生机制。冲动在折返环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，也可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者称为病理性传导阻滞。 三、临床表现 （一）症状 主要症状为心悸，以自觉心脏跳动异常，惊慌不安，不能自主为特征。快速性心律失常兼有气短、心前区疼、甚至心力衰竭；而缓慢性心律失常则多有胸闷、眩晕、昏厥、气短及无力等症状。 （二）体征 最重要的特征性体征为心率及心律的异常，或过速、或过缓、或不规则。常伴有心音异常改变及血压降低。 1.心率及心律异常 心率在40～60次/分钟且心律规则时，则可能是窦性心动过缓、房室连接区心律或完全性房室传导阻滞；如果心律不规则，则可能是部分性房室传导阻滞、连接区心律伴不完全性房室脱节而偶有心室夺获、窦性或连接区心律伴有期前收缩等。如果心率在40次/分钟以下，则多为房室传导阻滞（结下性），也可能是严重的窦性心动过缓或 2：1窦房传导阻滞。 窦性心律也可过速，有时可达到160次/分钟，140～160次/分钟心率多为室性阵发性心动过速或心房扑动伴2：1房室传导阻滞等。心房纤颤的心率多为80～120次/分钟，完全不齐。有时窦性心律伴多发的期前收缩，心律可非常不齐。 2.心音强度不等 第一心音的强弱与P-R间期的长短有关。当发生Ⅰ度房室传导阻滞时，P-R间期延长，第一心音减弱；反之室上性心动过速时第一心音增强。在心房纤颤、室性心动过速、完全性房室传导阻滞时，可出现第一心音强弱不等。当心房收缩与心室收缩先后时间同步时，可出现很强的第一心音，称为炮击音。 3.其它心音异常 完全性房室传导阻滞时，第一心音之前可听到心房音，在房室束支传导阻滞时，可听到第二心音分裂。 此外，伴有右心房压力增高的心律失常，颈静脉搏动可变为明显。 四、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 根据心电图（常规心电图、动态心电图及其它特殊心电图）的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确诊。 （二）鉴别诊断 1.各种早搏的鉴别 （1）房性早搏：①有提前出现的P波（异于窦性P波）；②P-R间期≥0.12秒；③QRS波形态正常，有时稍宽或畸形，伴有ST或T波相应改变；④代偿间期多不完全。 （2）房室交界性早搏：①提前出现的QRS波群，形态呈室上性；②QRS波群前后可无P波，或可有逆行P波P’，P’－R间期无或<0.12秒，R-P间期<0.20秒；③代偿期多不完全。 （3）室行早搏：①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限>0.12秒，T波一般与主波方向相反；②其前无P波；③代偿间期完全。 2.Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞的鉴别 （1）临床表现：Ⅰ度房室传导阻滞一般不出现症状；听诊可有第一心音减弱。Ⅱ度房室传导阻滞由于心室脱漏可有心悸、胸闷、头晕、乏力、活动后气促甚至晕厥；听诊可以发现心音脱漏。Ⅲ度房室传导阻滞因心动过缓而出现头晕、乏力、胸闷、气促、心悸，甚至晕厥，阿－斯综合征、心力衰竭；听诊心率慢而规则，40次/分钟左右；脉压差增大。 （2）心电图特征：Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征：①P-R间期≥0.22秒，或P-R间期超过相应心率的最长值；②窦性P波后均伴有QRS波群；③P-R间期较原来或在心律不变的情况下延长>0.04秒。 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征：①P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波，此后P-R又从短逐渐延长，以致脱漏，周而复始；②P-R间期逐渐缩短，最后突然延长，最长的R-R间隔小于2倍最短的R-R间隔。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特征：下传心搏P-R间期固定，可正常或延长；QRS波群呈周期性脱漏，表现为2:1、3:1、4:3等不同房室传导比例的阻滞；室率低于房率，R-R间期大于P-P间期。 Ⅲ度房室传导阻滞的心电图特征：①房波一般是窦性P波，P-P间期匀齐；也可以是f波，R-R间期匀齐；房室各按各自的规律出现，彼此无关；房率>室率；②心室率缓慢规则，多在40次/分左右。 五、治疗 （一）中医治疗 1.辨证与治疗要点 （1）辨虚实：心律失常证候特点多为虚实相兼，故临证首辨虚实。虚者表现为心之气、血、阴、阳亏虚，并累及它脏，致脾肾阳虚，肝肾阴虚；实者以痰火扰心、水饮凌心、心脉瘀滞、痰瘀互结为常见。因此临床辨证时，不仅要注意正虚的一面，亦应正视邪实的一面，并分清虚实之程度。正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重；邪实一面，单见一种夹杂者较轻，多种合并夹杂者较重。 （2）辨惊悸与怔忡：惊悸发病，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，但也存在内虚因素，其病势较浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致；无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，多属虚证或虚中夹实证。 （3）辨脉象：脉搏的节律异常为本病的特征性征象，脉象的快慢可辨明快速性心律失常或缓慢性心律失常。一般认为，阳盛则促，阴盛则结。沉迟或弱脉多为阳气虚损，细数脉多为阴血不足，痰饮多兼弦滑，瘀血则见涩脉，结、促、代等不齐之脉则多为气血不足、阴阳俱虚之候，病多深重。 治疗当以补虚为主，通补结合，并佐以安神镇惊。心主血脉，血脉以和畅通调为贵，故治疗时应通补结合。老年人心悸病程较长者，往往由虚致实，更应于补虚之时勿忘通利，酌情予以行水化痰、祛瘀通脉之药。此外，本病以心中悸动不安，心神不宁为主症，故补虚或祛邪的同时常予以养心安神或重镇安神之品。 2.辨证论治 （1）心虚胆怯证 ①症状：惊悸不安，善惊易恐，稍惊即发，坐卧不宁，少寐多梦而易惊醒；舌淡红，苔薄白，脉动数或细弦。 ②证候分析：惊则气乱，心神不能自主，故惊悸不安；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，稍惊即发，坐卧不宁，少寐多梦而易惊醒；脉动数或细弦为心神不安，气血逆乱之象。 ③治法：镇惊定志，养心安神。 ④方药：安神定志丸加减，药用茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿、琥珀、磁石、朱砂等。 ⑤随症加减：若心悸气短，动则为甚，气虚明显时加黄芪；气虚自汗加麻黄根、浮小麦、山萸肉；气虚夹瘀者加丹参、桃仁、红花；舌红苔黄夹痰火者，加竹茹、枳壳、半夏、胆南星；心气不敛加五味子、酸枣仁；如睡眠易惊醒，可加重镇之品，如龙骨、牡蛎等；若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅等。 （2）心脾两虚证 ①症状：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，失眠健忘，或有纳呆食少，腹胀便溏；唇舌色淡，脉细。 ②证候分析：心主血脉，其华在面，血虚故面色不华；心血不足，不能养心，故而心悸；心血亏损不能上营于脑，故而头晕；血亏气虚，不能濡养四肢百骸，则倦怠无力；脾为气血生化之源，脾虚则气衰血少，心无所养，不能藏神，故失眠健忘；运化失健，故纳呆食少，腹胀便溏；心开窍于舌，心主血脉，心血不足，则唇舌色淡，脉细。 ③治法：补血益气，健脾养心。 ④方药：归脾汤加减，药用人参、黄芪、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志、木香、生姜、大枣等。 ⑤随症加减：若心烦、口干、心阴不足者加麦冬、玉竹、北沙参；气虚甚加黄芪；血虚甚加当归、熟地；阳虚甚加附片、黄芪；若气虚血弱，脉结代，心动悸，宜用炙甘草汤出入。 （3）肝肾阴虚证 ①症状：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，耳鸣腰酸，视物昏花，五心烦热，口干盗汗；舌红少苔或无苔，脉细或细数。 ②证候分析：肾阴不足，水不济火，不能上济于心，以致心火内动，扰动心神，故心悸不宁，心烦少寐；阴亏于下，阳扰于上，则头晕目眩；肾之阴精不足，耳失充养则耳鸣；腰府失于滋养则腰酸；阴虚失润，虚火内炽，故见五心烦热，口干盗汗，舌红少苔或无苔，脉细或细数。 ③治法：滋补肝肾，养心安神。 ④方药：一贯煎合酸枣仁汤加减，药用沙参、麦冬、当归、枸杞、熟地、酸枣仁、山萸肉、知母、茯神、甘草等。 ⑤随症加减：若口渴心烦重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；阴虚火旺，热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等；潮热盗汗，加麻黄根、地骨皮、浮小麦、糯稻根；便秘，加瓜蒌仁；善惊易恐，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等；阴虚挟瘀热者加丹参、丹皮、生地、赤芍等。 （4）阳气虚衰证 ①症状：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，神疲倦怠，甚或小便短少，肢体浮肿，胸闷痞满，渴不欲饮，伴恶心呕吐；舌淡胖，苔白滑，脉沉细而迟，或弦滑。 ②证候分析：久病体虚，损及心阳，心失温养，故心悸不安；胸中阳气不足，故胸闷气短；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故面色苍白，形寒肢冷；阳虚不能鼓舞精神，则神疲倦怠；肾司二便，肾阳不足，气化失权，水湿内停，故小便短少，肢体浮肿，渴不欲饮；气机不利，故胸闷痞满；饮邪上逆则恶心呕吐；舌淡胖，脉沉细而迟为心阳不足，鼓动无力之征；舌苔白滑，脉弦滑为水饮内停之征象。 ③治法：温阳益气，宁心安神。 ④方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用桂枝、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、制附子等。 ⑤随症加减：若小便不利，肢体浮肿严重，宜用苓桂术甘汤，酌加五加皮、葶苈子、泽泻、猪苓、大腹皮、车前子；若心悸、咳喘、浮肿较甚，不能平卧，为肾阳虚衰，不能制水，宜用真武汤加减；如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脉微，为亡阳征象，当急服独参汤或参附汤；若兼阴伤加麦冬、玉竹；心动过缓加麻黄、补骨脂、附子等。 （5）血脉瘀阻证 ①症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛有定处，唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 ②证候分析：心主血脉，心失所养，故心悸不安；血瘀气滞，宗气失于斡旋，则胸闷不舒；心络挛急，心脉不通，则心痛时作；血脉凝滞，故痛处固定不移；气血运行不利，肌肤失养，则唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩，均为瘀血内停之候。 ③治法：活血化瘀，通络止痛。 ④方药：血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、当归、生地、枳壳、柴胡、桔梗、甘草。 ⑤随症加减：肢冷畏寒，加桂枝，人参；心痛甚加延胡索、檀香、乳香、没药；因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、白术；血虚加熟地、何首乌、枸杞；阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚加附子、肉桂、淫羊藿。 （6）痰浊阻滞证 ①症状：心悸怔忡，胸闷痞满，食少痰多，恶心呕吐，或烦躁失眠，口干口苦，小便黄赤，大便秘结；舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 ②证候分析：心脉痹阻，心阳不振，失于温养，故心悸怔忡；痰浊中阻，胃失和降，见食少痰多，恶心呕吐；痰浊郁久化热，内扰心神则烦躁失眠；热灼津伤则口干口苦，小便黄赤，大便秘结；舌苔白腻或黄腻，脉弦滑为痰浊内阻之征。 ③治法：理气化痰，宁心安神。 ④方药：导痰汤加减，药用半夏、陈皮、制南星、枳实、茯苓、远志、酸枣仁等。 ⑤随症加减：若纳呆腹胀，兼脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽；心悸伴烦躁、口中苦，苔黄脉滑数，系痰火内扰，心神不宁，可加茵陈、苦参、黄连、竹茹；痰火伤津，大便秘结，加大黄、瓜蒌；痰火伤阴，口干盗汗，舌红少津，加麦冬、沙参、玉竹、石斛。 3.中成药 （1）黄杨宁片：行气活血，通络止痛；每次2～4片，每日2～3次。 （2）参松养心胶囊：益气养阴，活血通络，清心安神；每次2～4粒，每日3次。 4.针灸 （1）体针：主穴取心俞、神门、膻中、内关、足三里等穴，随症加减。手法：平补平泻，留针30～60分钟，每10日一疗程，间隔3～5日。 （2）耳针：穴取神门、交感、心、小肠、皮质下，每次2～3穴，捻转轻刺激，留针15分钟。 5.其他疗法 （1）气功：①放松功：选择三线放松功，分段放松功，1日3次，每次1遍，结束时意守丹田15分钟；②镇惊悸导引法：1天2次，每次20分钟；③八段锦：选择练摇头摆尾去心火，每次向左右各转30～50圈，配合擦涌泉100次。 （2）药膳：当归生姜羊肉汤：当归30g，生姜75g，羊瘦肉200g，加大料、桂皮少许，文火焖至羊肉熟烂，去药渣食用。用于心动过缓、病窦、传导阻滞。 （二）西医治疗 1.药物治疗 老年人由于机体衰老，肝肾功能减退，加之抗心律失常药物毒副作用与不良反应较大，故老年人用药剂量应小于年轻人，给药间隔时间也宜适当延长。常用药及其常用剂量如下： （1）抗快速性心律失常药 ①钠通道阻断药 如利多卡因、心律平。 ②β-肾上腺素能受体阻滞剂 如艾司洛尔、倍他乐克。 ③复极抑制剂 如胺碘酮。 ④钙通道阻滞剂 如维拉帕米。 ⑤洋地黄类药 如地高辛。 （2）抗缓慢性心律失常药 ①拟交感胺类药物 如异丙肾上腺素。 ②胆碱能受体阻断药物 如阿托品。 2.非药物治疗 （1）人工心脏起搏术 对于药物治疗无效的缓慢性严重性心律失常应装永久性起搏器。 （2）导管射频消融法 一些快速性心律失常当药物治疗无效时，可考虑此法。 六、调护与预防 （一）医护人员首先要向患者及其家属交代病情，并密切观察病情，当出现气短、胸闷、紫绀等病情加重时，应立即卧床休息，并予以吸氧、镇静药物。 （二）注意安定情绪，以利气机条达，促进疾病的缓解。 （三）可适当体育活动，如散步、慢跑，但应避免过于劳累。 （四）饮食宜清淡，忌烟酒、浓茶、咖啡、辛辣之物及肥甘之品。 （五）居处宜清净，勿喧哗。 七、名医经验 （一）姜春华 姜氏认为心脏的正常生理功能与整体的阴阳、气血的平衡协调有密切关系，五脏六腑的病变均能影响到心的安危，治疗心律失常，不能囿于“心主血脉”的范围，而应着眼于整体辨证。治疗可分别采取如下方法：①活血化瘀、舒心通络：血腑逐瘀汤加减，用于冠心病并发心绞痛及早搏，药用丹参、全瓜蒌、薤白、檀香、川椒、赤芍、红花、川芎、当归、桃仁、生地等。②温阳化瘀、宣畅血脉：用于肺心病并发频发房性早搏，证属心肾阳虚、肺伏痰饮，药用桂枝、附片、川椒、细辛、瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、白芍、五味子。③温补心肾、安神定悸：用于肾中真阳不足，不能振奋鼓舞心阳致心神散越，心脉失常，多用附子、仙灵脾、熟地、党参、黄芪等温壮肾元，振奋心阳；以龙骨、牡蛎、枣仁、五味子等宁神定惊，安抗心脉。④益气滋阴，养血复脉：用于气阴两虚心血不足之证，治疗频发室性早搏，药用生熟地、五味子、党参、黄芪、枸杞子、制首乌、旱莲草、女贞子、麦冬。⑤泄热解毒，清心宁静：用于病毒性心肌炎致频发室性早搏，常用银花、连翘、板蓝根、生地、川连、豆豉、赤芍、丹皮、苦参、丹参、桃仁、大黄、茅根、山栀等（姜春华.福建中医，1983（5）：307） （二）蒋红心 蒋氏辨证治疗病毒性心肌炎早搏38例，强调热毒、心气虚、心阴虚在发病中的作用。辨证分三型：①热毒侵心型，药用银花、连翘、板蓝根、贯众、山豆根各15g，生地、麦冬各10g，青龙齿、苦参、柏子仁各12g；②心阴亏耗型，药用生地、麦冬、天门冬、枸杞、阿胶、二至丸各15g，酸枣仁、柏子仁、丹参、五味子各10g，琥珀末2g（另吞）；③气阴两虚型，药用党参、麦冬、炙甘草各12g,生地、黄柏、玉竹、柏子仁、夜交藤各10g，五味子6g，琥珀末2g（另吞），随症加减，治疗30日。结果：显效21例，有效15例，无效2例。（蒋红心.辨证治疗38例病毒性心肌炎早搏的体会.实用中医内科杂志，1991，5（4）：39－40） [典籍选粹] 1. 《素问·平人气象论》：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气······脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 2. 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。” 3. 《丹溪心法·惊悸怔忡》：“怔忡者血虚，怔忡无明，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。” [参考文献] 1.郭绶衡.郭振球教授辨治心脑血管疾病医案举隅. 河南中医，2006，26（1）：30～32 2.李书清.中药治疗缓慢型心律失常15例临床分析.现代中西医结合杂志，2001，3(10):213 3.程晓昱，胡业彬，王怀美，等.中药心复康与心宝治疗缓慢性心律失常的比较.中国中西医结合急救杂志，2005，3(12):156 |
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