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来源丨 vision麻醉眼界 作者丨上海长海医院 李兆申教授  李兆申教授 上海长海医院消化内科主任、内镜中心主任 国家消化系统疾病临床医学研究中心主任 国家消化内镜质控中心（筹）主任 中华医学会消化内镜学分会前任主任委员 中国医师协会内镜医师分会会长 中国医师协会消化内镜专业委员会主任委员 我国胃癌的发生现状： 不容乐观 根据中国肿瘤登记年报和国际癌症研究中心（IARC）统计，平均每天有1095人确诊为胃癌，有959人因胃癌死亡。由此可见，胃癌已成为危害国人生命的“毒瘤”，实现胃癌的早期诊断、早期治疗对于消灭胃癌具有关键性的意义。 提高胃癌的内镜早期诊断率： 积极开展筛查 在提高我国胃癌的内镜早期诊断率之前，必须明确以下几个问题。 第一，明确我国胃癌的高危人群，凡符合第1条和2~6中任一条者均建议列为筛查对象[年龄>40岁，男女不限；胃癌高发地区人群；幽门螺杆菌（HP）感染者；患慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）]。 第二点，需要积极开展非创伤性筛查，一项于2003年发表在《欧洲胃肠病学与肝脏病学杂志》（Eur J Gastroenterol Hepatol）的研究提出，可使用胃泌素-17与胃蛋白酶原联合法（新ABC法）进行胃癌筛查，该方法可以全面评估胃黏膜萎缩情况，提高胃癌内镜筛查的准确性。 我国消化内镜诊疗的开展率： 远低于其他国家 据统计，2012年，我国31个省市自治区开展消化内镜诊疗的机构共6128家，有消化内镜医师26203名，全年共完成消化内镜诊疗2877万例，其中胃镜占比为78.1%（2250.4万例）。 一项于2011年发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的研究，入选了102665例患者（国际最大样本量），发现48%的癌症患者无预警症状，且无预警症状者癌肿检出率为2.4%，研究结果显示，仅依据预警症状不能预测食管、胃肿瘤；定期内镜筛查可能是消化道肿瘤早期诊断的关键，但是，我国的胃镜开展率、基层医院的消化内镜诊疗开展率均远低于其他国家。 舒适化内镜诊疗的发展： 任重而道远 随着医疗技术的进步，我国舒适化内镜诊疗技术也在迅速发展，从有痛苦内镜到无痛苦内镜，这一变化，既提高了患者的舒适度与依从性，同样利于开展胃肠肿瘤的早诊早治。 无痛苦消化内镜应遵循准确、安全、舒适三个原则。提高无痛苦消化内镜检查的准确率需要充足的术前准备、清晰的探查视野、规范的内镜操作；保证无痛苦消化内镜检查的安全性则需要注重术中监护和术后恢复、关注特殊人群内镜、积极防治并发症；提高患者的检查舒适度需要完善内镜实施条件、准确评估患者状态。 舒适化内镜诊疗主要体现在三个方面，医护人员的人文关怀、舒适的诊疗环境以及麻醉专业的无痛化服务，由此可见，建立中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见和指南势在必行。 消化内镜诊疗镇静/麻醉的 实施要点 实施消化内镜诊疗镇静/麻醉，需要满足以下几个条件。①场所与设备要求，实施消化内镜诊疗镇静/麻醉对于场地面积有一定要求，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1:1；②人员配备与职责，每个消化内镜诊疗中心应当配备一个主治医师（含）以上资质的麻醉医师，此外需配备麻醉科高年资住院医师、专职护士和深度镇静/麻醉诊疗单元。 消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证为以下几点，①所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者；②对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者；③操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗手术；④一般情况良好，美国麻醉师协会（ASA） I级或Ⅱ级的患者；⑤处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，可酌情在秘密监测下实施。而消化内镜诊疗镇静/麻醉的禁忌证如下，①有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者；②ASA Ⅴ级患者；③未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病；④肝功能障碍（肝功能分级Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留患者；⑤无陪同或监护人的患者；⑥有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌证为明确困难气道患者，如张口障碍、颈颏颌活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 消化内镜诊疗 镇静/麻醉的步骤 第一步，镇静/麻醉前访视与评估。麻醉前评估应当根据病史、体格检查、实验室检查等各项内容充分评估患者情况，尤其体格检查应当注意考虑困难气道发生率、恶性高热易感因素、围手术期严重心血管事件易发因素、围手术期严重呼吸系统事件易发因素、反流误吸易发因素，术前需充分告知患者，签署知情同意书。 第二步，镇静/麻醉前准备。患者需禁食至少6小时，禁水至少2小时，可服小于50ml黏膜清洁剂，如患者有胃排空障碍，可适当延长禁食、水时间，必要时行气管内插管。另外，轻、中度镇静时可再行口咽部表面麻醉增加患者耐受性，深度麻醉及全麻状态下可不使用口咽部麻醉。 第三步，镇静/麻醉中及恢复期的监护，医护人员应当全程陪同患者，避免监护缺位的情况。 第四步，镇静/麻醉后恢复。麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所，凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。可根据镇静/麻醉后离院评分量表，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院，如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。 常见并发症的处理。临床上，消化内镜诊疗镇静/麻醉可能会引起相应并发症，因此对于常见并发症的处理非常重要。如患者有反流与误吸的风险，临床医生可做好预防措施，减少其胃内容物、提高胃液酸碱度（PH值），降低胃内压、保护气道，如果预防了仍然出现上述情况，医生应立即退出内镜并沿途吸引，使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，必要时及时行气管内插管，支气管镜明视下吸尽误吸液体及异物。此外，坠床也是镇静/麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及生命，防治坠床的关键在于对患者的严密监护，以及始终妥善的固定与防护。 更 多 精 彩 请猛戳右边二维码 公众号 消化新镜界 |
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