专家共识丨中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2020）（上）

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1、男性，65岁无痛胃镜

检查后3h发热，呼吸困难，诊断肺炎。术前一天 

有上腹部不适，白细胞升高病史。检查过程平稳，没有呛咳及胃液潴留。

2、男性，21岁，准备行无痛胃镜检查，静脉注药时突然大量液体从口鼻涌出，患者误吸。发现诊断为贲门失弛缓。

3、女，80岁，普通肠镜检查过程中，突发心跳骤停，复苏失败，死亡。

消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的

定义：通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药及相关技术等，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感。

目的：消除或减轻患者的焦虑和不适，提高患者对内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，提供最佳的诊疗条件。

消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求

（一）符合常规消化内镜的基本配置要求，还应具备以下条件：

1.每个诊疗单元面积宜大于20m2，最低不应小于15m2。

2.每个诊疗单元麻醉的基本配置：

• 常规监护仪（包括ECG、SpO2和Bp）、供氧与吸氧装置、单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机、简易呼吸囊、喉镜、口/鼻咽通气道、喉罩和常用型号气管导管等插管用具）；
• 常用麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等；
• 常用的心血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等；
• 气管插管全麻患者，宜有呼气末二氧化碳分压、有创动脉压和血气分析监测；

3.具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，床位与内镜操作室床位比例不低于1:1，根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，应配置常规监护仪、麻醉机/呼吸机（简易呼吸囊，加压面罩）、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置及急救设备与药品等。

4.消化内镜诊疗区域须配备：

困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）、抢救设备（如心脏除颤仪）、常用急救药品（如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、沙丁氨醇等）和有关拮抗药（如氟马西尼和纳洛酮）。

（二）人员配备与职责：

• 轻度、中度镇静：可由经过专门镇静培训的医师负责；
• 深度镇静/麻醉：应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施；
• 每个诊疗单元配备：至少1名麻醉科高年资住院医师，并建议每1~2个单元配备1名麻醉科护士，每2~3个诊疗单元应配备1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静/麻醉以及麻醉恢复；
• 麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1：2~4，负责监测并记录患者麻醉恢复情况；
• 麻醉科医师与专职护士宜相对固定，以保证镇静/麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全；

消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证

（一）适应证

1.所有因诊疗需要并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者；

2.对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者；

3.操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、经口内镜下肌离断术（POEM）、小肠镜等；

4.ASAⅠ级或Ⅱ级患者，稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施；

（二）禁忌证

1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者；

2.ASAⅤ级的患者；

3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘发作期、活动性大咯血等；

4.肝功能障碍（Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留；

5.无陪同或监护人者；

6.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者；

（三）相对禁忌证

以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：

1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等；

2.严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）；

3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖以及确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停等患者；

4.反流误吸高危人群；

消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估

镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失，根据意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉。

不同患者耐受消化内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。

消化内镜诊疗所需镇静/麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。

（一）镇静/麻醉前访视与评估

1.充分做好麻醉前评估，是保障病人安全的重要条件。主要通过评估病史、体格检查和实验室检查，重点判别：

• 呼吸系统：是否存在困难气道、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖及其程度、哮喘和过敏，头颈部手术病史等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况；
• 循环系统：是否存在急性冠状动脉综合征、未控制的高血压、严重心律失常和明显心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；
• 消化系统：反流误吸。
  是否有饱胃、胃潴留、肠梗阻、消化道出血、贲门失弛缓及胃食道术后患者等；上呼吸道感染；肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等
• 其他：严重贫血，肾功能衰竭等；

2.患方知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者/受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者/受托人同意，签署知情同意书。

（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备

1. 消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。

2.一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁饮至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂（提前半小时）。

3.如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁饮时间，必要时行气管内插管以保护气道。

4.口咽部表面麻醉，增强轻度与中度镇静下患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；接受深度镇静及全麻状态的患者可不使用口咽部表面麻醉。

5.开始镇静/麻醉前再评估与准备：麻醉相关仪器设备与药物准备进行确认，操作前执行核查制度（与内镜医师及护士再次核实患者身份和将要进行的操作）。

来源：麻醉课堂