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根据2002年全球失眠调查结果显示，有45.4％的中国人在过去1年内曾经历过不同程度的失眠。从致病因素角度看，睡眠卫生问题和心理行为因素在慢性睡眠者中普遍存在，更被现代研究认为是参与或促进失眠慢性化的重要方面，因此，失眠的正规治疗除药物治疗外，还必须包括纠正错误的认知，配合有效的行为疗法。
1、失眠患者的心理和行为特点 进行认知一行为治疗，首先离不开对被治疗者的心理和行为特点进行准确的分析和判断。失眠患者的心理和行为特征多有以下几个方面。
1．1 负性自动思维失眠 患者常过分夸大失眠的短期影响和长期影响，包括对身体健康，日同的生理和心理功能方面的影响，认为失眠会对身体带来持续性的损害。但是，目前还没有任何直接证据能够表明失眠会单独给人身体带来器质性损伤。患者把白天的焦虑、抑郁、易怒、痛苦等负性情绪归咎于失眠的影响，而实际可能只是受到前一天晚上的焦虑状态影响而已。这种情绪长期积聚和增长，进而容易形成焦虑情绪，更加影响睡眠。随着患者对睡眠的期望值提高，因而更加害怕失眠，愈加紧张害怕就愈加难以入眠，从而使患者进入“失眠一失眠恐惧一加重失眠”的恶性循环之中，长期难以得到治愈。
1．2 功能失调性感觉 失眠患者特别重视睡眠，其程度往往超过正常人。实际上，在内外因素作用下出现的一过性失眠，是任何人都会偶尔出现的正常现象。但失眠患者一直处于时失眠症状的恐惧状态。常想方设法试图入眠，如服药、饮酒、计数等；或想保持睡眠．终日将精神集中在如何“保证今天晚上睡好觉”上来，难以投入正常的工作和日常生活，继而心身俱疲。患者这时更加不能总结问题出在哪里，而主观地将这些归因于是失眠的后果，并进而认为只要能睡好觉，一切问题就会解决，过度地夸大了失眠对自己的身心功能的影响。
1．3 错误认知 失眠患者常有对睡眠时间的刻板认识，认为每晚必须迭到足够的睡眠时同。许多研究已经证实个体时睡眠时间的需求具有明显差异性，睡眠质量是其重要影响因素。不同个体甚至同一个体的不同年龄和生理阶段，都会有不同的睡眠时间需求。而且即使睡眠时间缩短，但只要能保证足够的睡眠质量，个体在觉醒后仍然能够得到充分恢复的主观感受。还有部分患者存在时失眠的归因偏差，认为主要是外界环境或自己身体某些未知痰病导致了失眠。
1．4 睡眠的主观加重倾向 研究表明失眠患者对失眠存在不同程度的认知障碍，其睡眠主观体验与多导睡眠图等客现记录存在较大差别。同正常组比较，失眠患者均存在睡眠潜伏期延长、总睡眠时间减少、睡眠效率降低等睡眠参数改变的生物学特点，但其多导睡眠图结果等改变程度并未如患者主观描述的严重。失眠患者不但存在睡眠质量问题，同时也有明显对睡眠主一客观评估不一致的特点，常会主观夸大自己的失眠。
2、认知一行为疗法的具体方法 认知一行为疗法对失眠的治疗主要针对导致失眠长期的维持因素。通过进行健康睡眠卫生习惯教育和合理睡眠现念的建立，改变非适应性的睡眠方式，减少自主唤醒和认知唤醒，根本改正关于睡眠的不良信念和态度，达到治疗目的。
2．1 睡眠卫生指导 失眠往往与不良的睡眠卫生有关，如把卧室当作工作和生活的场所、开灯睡党等。不良的睡眠卫生会破坏睡眠的正常节律，形成对睡眠的错误概念，引起不必要的睡前兴奋，从而导致失眠。临床实践证明，许多慢性失眠患者通过改善睡眠卫生，失眠的同题就能够得到缓解甚至彻底解决。睡眠卫生的具体内容如下： 避免饮酒和喝含有咖啡因的饮品，以及吸烟，尤其在傍晚后； 在睡觉前2小时内，不能进食难以消化的食物； 晚饭后不可大量饮水，以减少夜尿； 下午5点后不参与过度兴奋和活跃的环境； 床只能用来睡觉，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上； 建立一套准备就寝的程序； 卧室的环境要有利于睡眠，如适宜的温度、光线和声音； 就寝后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促进睡眠； 每天在同一时间起床，周末也不例外，可以使用闹钟达到这一目的； 保持规律的体育锻炼，但睡前不可以进行大强度的运动。
2．2 刺激控制疗法 刺激控制疗法是治疗失眠方法中研究得最多、也是目前认为最为有效的一种方法。此方法认为，睡眠的过程能够使患者建立一种对卧床时问和睡眠环境之间的条件反应。于是针对失眠治疗的核心就是训练患者把入睡与卧床时间和睡眠环境等因素重新建立联系，使卧室恢复其作为诱导睡眠信号的功能，并减弱它和睡眠不相容活动的联系，减少对睡眠内源性唤醒的刺激，使患者易于入睡。刺激控制疗法的具体内容如下： 只在困倦的时候上床； 卧室和床只能用来睡觉和性生活，不可进行其他活动，如看报、看电视、吃东西和思考； 性生活可以促进男性的睡眠，对女性的睡眠尚无定论； 如果15-20分钟内无法入睡，应该离开卧室，待感到睡意后，再回到床上； 如果还不能入睡，再重复； 每天都在固定的时间起床，不管晚间睡了多长时间； 避免日间的小睡、午睡。
2．3 睡眠限制疗法 睡眠限制疗法主要是缩短患者卧床时间，使其卧床时间尽量接近所需的睡眠时阃，进而增加患者对睡眠的压力。白天尽量避免小睡或午睡，以使患者在夜间更容易入睡。总体上即通过减少患者卧床期间的非睡眠时间，提高睡眠有效率(总睡眠时间／卧床时间×100％)。睡眠限制疗法主要适用于心理生理性失眠。其程序主要针对必要的睡眠时间进行调整卧床时间，卧床时问被限制后，造成轻度的睡眠剥夺，增加睡眠的压力以提高睡眠效率。临床上当发现患者的睡眠有效率低于80％时，就需要调整卧床时间使其睡眠有效率保持在80％～90％。也有研究者认为卧床时间相应超出睡眠时间5％左右即可达到治疗目的。但每晚总卧床时间不能少于5h，否则可能会造成白天过度嗜睡等情况。
2．4 放松治疗 放松治疗是基于时如下现象的观察，即高唤醒水平无论是在白天和夜晚(生理的、认知的)都会对睡眠形成明显干扼。渐近放松这一类方法，主要是为了减轻患者的心身功能紊乱的症状，降低患者的心理或心理生理唤醒水平。但对于难以维持和难以集中注意力者，这种方法效果不好。具体方法包括：认知或冥想放松法、腹式呼吸放松法、渐进性肌肉放松法等。
3 治疗方法的综合 随着各种治疗方法研究的不断深入，近年来，一些研究开始着重进行验证单一疗法同综合疗法效果的比较。有研究比较了刺激控制疗法、放松疗法，睡眼限制疗法和睡眠卫生指导之间的疗效差异，部分结果认为刺激控制疗法和睡眠限制疗法要比放松疗法和单纯睡眠卫生指导更为有效。因为许多行为治疗方法彼此之问有相互融合和可以促进的关系，所以有研究者设计了运用数种方法综合进行治疗的综合疗法并观察其效果。结果表明，综合疗法效果更为明显。当睡眠限制和刺激控制或其他诸如认知重构和放松疗法等相结合时，可以产生最理想的治疗效果。因而，研究者认为刺激控制疗法和睡眠限制疗法可能是最具效果的联合治疗方法。
此文摘录于 《重庆医学》杂志2009年5月第10期，作者：李雁鹏，赵忠新；作者单位：第二军医大学附属长征医院神经内科。 |
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