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9月7日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，中国医学科学院阜外医院承办的'心房颤动综合管理专项能力培训项目'第7期学术活动在京举行。 在本次学术活动上，首都医科大学附属北京安贞医院黎旭教授为参会医生详细讲解了房颤抗凝治疗及出血风险管理要点。 黎旭教授作报告。  一、房颤相关卒中患者预后不佳 我国房颤患者数逾500万，且日趋增加，年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2010年的人口普查数据，我国房颤患者约526万。作为卒中发生的独立危险因素，房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍。房颤相关卒中较非房颤患者致残率增高74%、死亡率增高119%，复发率增高61%（图1），因此房颤患者卒中的预防意义重大。 图1. 房颤相关卒中与非房颤相关卒中预后比较 二、预防房颤卒中，阿司匹林无效 房颤的核心治疗是抗凝，为了更好的降低卒中和死亡率，目前房颤治疗策略包括合并疾病的'上游'治疗，抗凝治疗、节律控制和心脏复律治疗。因此，抗凝药物的选择除了要适合长期应用外，还需要适用于消融围手术期和复律期间（图2）。 图2. 抗凝治疗始终贯穿房颤患者治疗策略的各个阶段 研究显示，阿司匹林对预防房颤卒中无效，只有在加用华法林时才能降低缺血性脑卒中的发生率。华法林可使房颤患者卒中风险降低64%，较抗血小板药物更为有效，但因其治疗窗较窄，需要剂量调整和监测国际标准化比值（INR）才能使患者获益。基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0~3.0，治疗窗内时间百分比(TTR) 越低，华法林预防卒中的疗效越差，卒中发生率越高（图3）。 图3. 与TTR≤ 30%的患者相比， TTR>70%的患者卒中风险降低79%（校正后的RR 0.21，95%CI 0.18~0.25） 三、新型口服抗凝药（NOAC）取代华法林是抗凝治疗的新趋势 NOAC较华法林更加便捷、安全有效，已被ESC指南推荐用于房颤患者的不同抗凝治疗方案（图4），目前NOAC已广泛用于临床，其独特的作用机制带来了抗凝治疗领域的变革（图5）。4项关于NOAC的大型3期随机研究荟萃分析显示，相比于非亚洲人群，亚洲人群使用NOAC获益更显著且安全性更好（图6~7）。 图4 图5
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图7 我国香港和台湾的临床研究数据均显示，对于亚洲房颤患者，达比加群的缺血性卒中和颅内出血年发生率均最低，进一步佐证了达比加群的疗效与安全性。  四、 抗凝治疗出血风险管理 达比加群预防房颤相关性卒中的推荐剂量是150 mg bid，所有房颤患者开始服用NOAC治疗前和治疗期间，均需要进行严密的肝肾功能评估。治疗期间，如果有可能导致患者肾功能减退的临床情况发生（如脱水、感染、急性心衰、某些合并用药等），应重新评估肾功能。在老年患者（>75岁）或肾功能不全患者中，应至少每年评估一次肾功能。当患者发生重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需要急诊手术时，需评估患者肾功能和抗凝活性，指导临床决策。
图8. NOACs欧洲说明书中抗凝检测指标推荐
图9. 2016年欧洲房颤管理指南更新：NOAC出血的处理 最后，黎旭教授总结称，抗凝治疗是预防房颤相关卒中的首选措施，华法林固有的局限性制约其临床应用，控制不佳可能增加卒中和出血风险。NOAC较华法林更加便捷、安全有效，且各种出血风险更低，发生出血后可进行常规治疗，可用于房颤患者的不同抗凝治疗方案。 相关链接 |
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