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案一 林某内人病胸胁少腹痛，一日发厥数次，卧床不起，昏昏闷闷。医以为虚，而用补，忽两目不见物，势愈沉重，六脉俱数，左关弦而搏指。予曰：此郁怒伤肝，肝气实也。盖目为肝窍，两胁少腹，皆是厥阴之络，今肝气横逆，而用参术补之，火势随之以炽。经云：“木郁达之”。当以泻为补也。醋炒香附，生柴胡，白芍生炒各半，吴萸汁炒川连，酒炒龙胆，当归，金铃子，盐炒青皮，一剂目明痛缓。三剂良已。 按：《杂病源流犀烛·肝病源流》言：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胠肋胁痛。”本案患者，因郁而起，医初以为虚，治用人参，白术等温补之药，反致病情加重。肝主疏泄，悲哀恼怒伤肝，肝失疏泄，致郁而不伸，肝络阻痹，胁痛而作。肝开窍于目，郁火不得发散，上攻于目，故而视物不见。汪氏曾言“是知医之临症，在合色脉，察其虚实，惧有伏焉。倘徒听病者口中所述，粗心以应之，不几于殆乎!”汪氏观其脉象，患者六脉俱数，左关弦而搏指，左关主肝，弦示肝气郁滞，数为火热之象。汪氏切其脉观其势，四诊合参后诊为郁怒伤肝致肝气郁结，木郁达之，当以泻为补，行疏肝泻火之法，消补并调，故一剂目明痛缓，三剂良已。香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛。《本草蒙筌》中记载香附：“若理气疼，醋炒尤妙”。香附经醋制以后，可增强其疏肝解郁理气之效，为君药，行消之法。吴萸汁炒川连有左金丸之意，黄连大苦大寒，入心泻火，心为肝之子，经“实则泻其子”而达清肝火之效。吴茱萸辛热以制其苦寒，川连经吴茱萸汁炒后具有清肝泻火、开郁化滞之效。龙胆草为泻肝胆实火之良药，龙胆草酒制后可借酒升腾之力，清头面部热邪治疗患者视物不见，同时酒性大热，可缓和龙胆草苦寒之性，防止损伤脾阳，共为臣药，亦行消法。金铃子泄气分之热，理气止痛，可治疗肝郁化火，胸胁、脘腹胀痛等。盐制青皮理气止痛。肝藏血，火郁易伤肝血，故佐以生白芍、当归养血滋阴以制肝火，同时顾护肝体，标本兼顾，使邪去而不伤阴，四者共为佐药。金铃子、盐炒青皮泻其火消其热，当归、白芍滋其阴补其血，消补共用。柴胡功善条达肝气而疏郁结，并引诸药入肝胆经，气郁化火，“木郁达之，火郁发之”，故用柴胡达之、发之，共为佐使药。诸药合用，疏肝泻火，泻肝而不伤肝，以泻为补，泻中有补，消补并调，继而收功。如《医宗金鉴》言：“泻肝之剂反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义”。 案二 金养泉先生与予家世交，素留心岐黄，由词馆御史巡漕瓜步二公郎，病胁痛牵引腰背痛，痛而微胀，手足微厥，食入减少，延予三汉河公馆。脉之弦缓，所谓肝脉不足，令人腰背引痛也。谓胃气本弱，木动土虚，故四末不温而不嗜食也。以当归、白芍养血，白术、茯苓益木，肉桂以温经制木，陈皮、炙草以调气和中，饮之良愈。 按：《血证论》有言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。肝主疏泄，气机的调畅，脾胃的运化以及脏腑四肢的濡养，都与肝密切相关。本案患者，脉之弦缓，弦主肝气郁滞，缓为血虚脾弱之象，示肝脉不足。“肝者，罢极之本”，主司全身筋骨关节之屈伸，肝不足失于柔和故令人胁痛牵引腰背痛；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。（《金匮要略》）肝木为病，易于传脾，肝脾不和，影响脾胃消化；脾主肌肉四肢，运化无力，失于温养，而见四肢不温，食欲不振。肝主藏血，肝虚则血病，疏肝必养血；木盛则土衰，肝病易致脾虚，故需健脾补气[4]，选方有逍遥散之意，肝脾同调，消补兼施。当归甘辛苦温，养血活血，调经止痛。且气香可理气，为血中之气药；味苦可泻肝，透发肝中郁火；味辛散可疏理肝气；甘味能缓肝急，亦能缓脾急。白芍既能补肝血而养经脉，又能敛阴和营泄肝热，为肝家要药。当归、白芍寒温相配，一散一收，养血敛阴，调畅气机，以涵其肝，共为君药，补中有行，消补并用。白术健运脾胃促生化之源使气血充，为健脾补气之要药。茯苓益脾和胃，助甘、术以益土，令心气安宁。白术、茯苓健脾益气，既实土御木侮，又使气血生化有源，消补兼施，共为臣药，又合芍药平肝，使肝木条达。《日华子本草》言肉桂：“补五劳七伤，利关节”肉桂温中补阳，散寒止痛。陈皮理气健脾，燥湿化痰，共为佐药。肉桂、陈皮，亦消亦补，补中兼消，消中兼补。甘草缓肝而和脾，与芍药相配酸甘化阴，和营而止痛；与陈皮相配调气和中，俾肝气及脾胃之气得以振奋而愈，同时防止消之太过。本案汪氏重视肝喜润恶燥、脾喜燥恶湿之性，选方用药刚柔相济、润燥得宜。当归、白芍、白术、茯苓养血健脾行补之法，肉桂、陈皮温经行气行消之法，甘草和中。全方消补并调，使肝郁得疏，脾弱得复，血虚得养，饮之良愈。 汪赤厓对胁痛病的辨治，重视养液疏肝，消补并调。或泻肝火疏肝气，以泻为补，消中有补；或滋阴血柔肝木，寓补于消，消补兼施。尤其汪氏延伸：“养液以舒肝，即是条达之义”。从滋阴润燥以缓如当归、白术；以柔、以静而治肝郁如白芍，少用辛香理气之柴胡，香附等香燥伤津之品，消补并调，不仅是对传统“木郁达之，火郁发之”的精彩补充和延伸，更是其治疗的独特之处。汪氏临证既重视吸收先贤的经验，融会贯通，又能灵活化裁古法古方，三因治宜，师古不泥古而效如桴鼓。清代医家徐灵胎尝谓：“凡述医案，必择大病及疑难症，人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之津梁”。《广陵医案》多系疑难重症，汪氏辨证选方用药，运用之妙，卓有成效。细读《广陵医案》，其经验对胁痛诸疾的临证治疗有不可忽视的价值，其辨证精髓仍启发当今医家，通过整理归纳汪氏消补并调治胁痛验案，临证应谨守病机，圆机活法，且思且行。
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