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导 读 由于幽门螺杆菌感染与胃癌发展之间的相关性已得到证实，因此快速检测和根除幽门螺杆菌是预防胃癌的重要措施。因胃癌风险随胃黏膜萎缩进展而增加，当胃黏膜轻度萎缩时，根除幽门螺杆菌可能可以更有效地预防胃癌。 医师在内镜检查期间对患者的幽门螺杆菌感染状态进行评估非常重要。已有许多与幽门螺杆菌感染状态相关的内镜检查结果，但这些研究未提及胃黏膜萎缩的程度。胃黏膜为轻度萎缩的患者，即Kimura-Takemoto分类系统的C-0或C-1级，可能缺乏幽门螺杆菌感染的特征性内镜检查结果，并且表现为未感染状态。如果临床医生将这些患者误诊为幽门螺杆菌阴性，他们可能会错失根除治疗的最佳时机。 Takuma Okamura等人（Clin Endosc 2018;51:362-367）评估了胃黏膜轻度萎缩患者经内镜检查诊断幽门螺杆菌感染的准确性，并希望确定有助于准确诊断的关键内镜特征。研究者从长野县的8所院校招募了40名内镜医师。在未提供其他临床表现的情况下，要求参与者对50个随机病例判断幽门螺杆菌感染状态（幽门螺杆菌阳性或幽门螺杆菌阴性）。参与试验的内镜医师给出了每一位检查病例的胃窦、胃角、胃体下部大小弯、胃体上部大弯侧和贲门的六个内镜图像。  Hp感染与否的内镜下相关特征
○ 多见，× 不可见，△ 有时候可见 引自：日消誌 2015;12：982―993   （A）弥漫性发红 （B）点状发红 （C）皱襞肿大 （D）皱襞萎缩 （E）苍白黏膜下的黏膜下层血管透见 （F）黏膜肿胀 （G）黏膜肿胀 （H）黏膜肿胀 （I）鸡皮样胃炎由直径约2至3毫米的小突起组成，在角度和胃窦中分散，从未相互融合，在结节中心有小的白点 （J）红色条纹，沿着胃的长轴扩展 （K）斑片状发红 （L）黄色瘤由直径约5mm的黄白色斑点组成（箭头） （M）黏液黏稠 （N）集合静脉规则 （O）胃底腺息肉 （P）扁皮糜烂 （Q）隆起性糜烂 （R）出血性糜烂 （S）出血点 鸡皮样胃炎和黏膜肿胀对于诊断是否存在Hp感染准确率很高 在既往的报告中已经确定以下与Hp感染相关的19个独特的内镜检查结果，这些结果被提供给内镜医师参考：萎缩、弥漫性发红、增生性息肉、地图样发红、黄色瘤、出血、红色条纹、肠上皮化生、黏膜肿胀、斑片状发红、凹陷样糜烂、褶皱增大、黏液黏稠、胃底腺息肉、点状发红、多发白色和扁平隆起病变、集合静脉（RAC）规则排列、鸡皮样胃炎和隆起型糜烂。
 内镜特征 A胃窦鸡皮样胃炎，B胃体下部大弯黏膜肿胀 内镜新手还是“老司机”对于判定Hp感染内镜特征无明显差异 该研究表明，内镜诊断幽门萎缩性胃炎患者幽门螺杆菌感染状态的准确率约为67％。因此，准确的内镜诊断是困难的，并且不依赖于经验状态或多年的内窥镜检查经验。   引自：Clin Endosc 2018;51:362-367 RAC与Hp感染的关系及内镜下萎缩的判定可能没有想象中那么准确 已经报道了许多与幽门螺杆菌感染状态相关的内窥镜检查结果。在这些发现中，RAC被描述为幽门螺杆菌阴性正常胃的内镜特征，诊断准确度> 90％。萎缩性改变也被提出作为幽门螺杆菌感染的标志性特征。在本研究中，尽管许多内镜医师选择RAC和萎缩作为其判断的依据，但这些发现的准确性一般。例如，RAC检查在整个胃体中进行，特别是在胃体下部小弯侧，但是具有轻度萎缩的RAC阳性幽门螺杆菌感染的胃可以仅在胃窦处存在炎症。另外，由于在没有组织学萎缩的情况下可能存在正常胃窦和胃体之间的颜色的轻微差异，内镜医师可能将正常黏膜误认为是萎缩性胃窦黏膜。 不同年龄人群的鸡皮样胃炎 有时候需要仔细观察 鸡皮样胃炎的常见特征性组织学表现是淋巴滤泡的增生。这种鸡皮样胃炎可以更多见于儿童，并且可能是幽门螺杆菌感染早期的特征。虽然在成人中也发现鸡皮样胃炎，但在青春期发生萎缩，并且在轻度萎缩的成年患者中可以观察到从结节到萎缩的过渡期。因此，成人中发现的结节可能与儿童的结节有不同的影响。此外，相对于萎缩性胃炎，鸡皮样胃炎的淋巴滤泡更大、位置更表浅。在萎缩的过渡期，由于淋巴滤泡直径和位置的变化，与儿童期相比，成年人的鸡皮样胃炎可能不明显。先前的一项报告表明，鸡皮样胃炎开始从胃窦消失，同时变得更加局限于散在型和其他形式的萎缩粘膜中。因此，内镜医师应仔细检查轻度萎缩患者的特征性结节，特别是在切向方向应仔细观察，包括胃角、胃窦前壁和后壁。  鸡皮样胃炎的内镜下表现  鸡皮样胃炎的内镜分级 （a）A级：沿全周扩散（90%~100％）; （b）B级：半周扩散（50%~89％）; （c）C级：散乱图案（<50％）。 黄线显示颗粒黏膜和扁平黏膜之间的边界。  鸡皮样胃炎在不同年龄人群中的分布情况 引自：Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013;28:1154–1160 常常需要多种内镜下表现 联合来判定Hp感染情况 黏膜肿胀柔软而厚实，内镜下可见凹凸不平的黏膜，并具有炎性细胞浸润和黏膜水肿的组织学表现。据报道，这些特征为鉴定胃黏膜的幽门螺杆菌感染提供了高PPV。由于胃体黏膜肿胀通常比胃窦更易于识别，临床医生应谨慎检查胃体黏膜。因此，密切关注结节性或黏膜肿胀的内镜医师的诊断准确性明显高于其他内镜医师。仔细评估这些发现将有助于在轻度萎缩患者中正确诊断幽门螺杆菌感染状态。本研究中由于选择鸡皮样胃炎和黏膜肿胀的内镜医师数量不足，因此无法得出统计学差异。需要通过额外研究来进一步比较。在该研究中，弥漫性发红、红色条纹、胃底腺息肉和斑点发红的准确率> 70％。在实际内镜检查时，医师可以通过评估鸡皮样胃炎和黏膜肿胀以及其他发现来综合判断幽门螺杆菌的感染状态。在该研究中报道的2个内镜特征需要给予更多关注。为了提高诊断准确性， 需要进一步研究以证实这一点。 重视年轻人、早期萎缩阶段识别Hp感染 随着幽门螺杆菌感染引起的胃黏膜萎缩随着年龄的增长而进展，轻度萎缩常见于年轻患者; 本研究中幽门螺杆菌阳性组的中位年龄为36岁。 虽然已知分化型胃癌的风险会随着萎缩性改变的进展而增加，但年轻患者更多见胃黏膜无萎缩或轻度萎缩，也更多见未分化癌。 因此，患者在较年轻时根除幽门螺杆菌可有效预防分化和未分化胃癌。 此外，通过根除幽门螺杆菌，可以阻断幽门螺杆菌的传播。 为了减少胃癌的发生，通过密切注意关键内镜特征来判断幽门螺杆菌阳性患者，对于幽门螺杆菌感染率低且萎缩轻微的年轻人来说是必不可少的。 总结 总之，内镜检查中密切注意鸡皮样胃炎和黏膜肿胀可以提高判断轻度萎缩性胃炎中幽门螺杆菌感染状态的准确性。早期诊断出年轻患者的幽门螺杆菌感染，可以实现幽门螺杆菌的早期根除，并可能预防胃癌的发生。 参考文献 1.Clin Endosc 2018;51:362-367. 2.日消誌 2015;12：982―993. 3.Digestive Endoscopy 2013;25: 136–146. 4.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28:1154–1160. 作者：青海涛 来源：消化专家青海涛大夫 |
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