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上腹部不适腹部CT检查发现右下肺占位 辅助检查：CEA3.18 NSE18.07 胃泌素38.9 PCT＜0.02 葡萄糖5.9
赵森林 20:01 初步看像炎性的 水火既济 20:01 隐球菌？ 致远 20:02 病灶有坏死，壁不光整，nse高，提示神经内分泌肿瘤？ 长沟流月去无声 20:04 高的不多 这个值没多大意义 一切∮随缘 20:04 右肺胸膜下空洞性病变，形态不规则，厚薄不均匀，可见部分凸向壁内的结节，洞壁可见引流支气管，部分边缘略彭隆，增强后可见洞壁血管结节样明显强化，胸膜下脂肪间隙部分欠清，考虑1，肺癌2，隐球菌，3，OP 水火既济 20:05 右肺下叶斑片，内部空洞，周围ggo模糊，中叶结节，强化明显，总体炎性，隐球菌？ 李丰章 20:05 病灶有晕，有空洞，洞壁见支气管，考虑隐球可能大 赵森林 20:05 考虑隐球菌，有晕，广基底与胸膜相连，胸膜增厚，有空洞，空洞壁光滑，有支气管征 小鱼 20:06 胸膜下实变，边缘膨隆，周边有晕，与胸膜广基底相连，临近胸膜少许增厚，胸膜下脂肪间质尚清晰，内可见多个空洞，壁尚光滑，内无分隔，强化似乎轻度至中度均匀强化，先考虑隐球菌，鉴别1、需要重点排除粘液腺癌，边缘膨隆，部分胸膜间隙似乎不太清晰。2、结核，周围无树芽及卫星病灶，病灶轻度中度强化故可以排除 张丽红 20:06 右肺肉芽肿病变。宽基底，有晕，无卫星灶。周边支气管走形自然，空洞壁干净。首先定:感染。隐球菌首先考虑鉴别结核 雪上一枝蒿 20:07 右肺中叶及右肺下叶胸膜下结节，下叶结节内有空洞，首先考虑隐球菌，鉴别血管炎 错过 20:08 胸膜下病变，内可见多个空洞，病灶松散不密实。内壁尚光整，隐球菌可能性大。 陈＋0 20:09 考虑炎性病变 虎爸 20:09 目前主要考虑的有隐球、肺癌 陈＋0 20:09 隐球首先考虑 可芸 20:09 右肺下叶斑片状，空洞，宽基底，内壁光整，肉芽肿性变。隐球菌，结核？ 赵森林 20:09 肺癌不像啊，结核应该不是吧 虎爸 20:10 @赵森林 甘肃武威肿瘤医院 呼吸内科 为什么，讲讲为什么不像结核呢？ 赵森林 20:11 没在好发部位，周围也没有播散 弯弓射大雕 20:11 胸膜下多发实变及空洞，周围晕征，内壁光滑，轻中度强化，隐球。鉴别血管炎。无树芽，无卫星，非典型部位，排除TB 赵森林 20:13 这个病变在哪个段？是下叶背段吧 虎爸 20:13 现在主要是隐球和腺癌的鉴别 初学者 20:16 肺癌与真菌鉴别。 不支持结核地方，周围有晕明显，没有树丫，强化均匀且空洞内不干净光滑 临床上会建议真菌的一些检测排除以下。再不行就穿刺就这样 虎爸 20:16 @吴婧 南京市第一医院 放射科 吴嫂讲讲呗！救救场 张丽红 20:16 是下叶背段。结核不能以没有卫星灶就排除的 赵森林 20:17 这个要考虑结核了，刚说错了在结核好发部位，似乎有引流支气管 冥冥之中 20:17 普通肺炎空洞少见的，隐球菌的空洞一般光滑，也不太像，还是结核吧 初学者 20:18
初学者 20:18 这个是不是他的兄弟 结核空洞也是比较光滑的啊 张丽红 20:18 是 支持炎性 虎爸 20:18 空洞壁是否光整？与支气管关系是否密切？胸膜下间隙是否清晰？ 初学者 20:19
虎爸 20:19 @吴婧 南京市第一医院 放射科 层厚的关系，好像不是兄弟 初学者 20:19
初学者 20:19 有强化 冥冥之中 20:19 空洞壁不光整，气管看不清，有血管，胸膜是增厚的 虎爸 20:20 @吴婧 南京市第一医院 放射科 这个病例是你强项[微笑] 赵森林 20:20 炎性的没有问题吧 初学者 20:20 我的强项那就是隐球菌 哈哈。不知道。隐球菌和肺癌鉴别 冥冥之中 20:21
赵森林 20:21 感觉脂肪间隙不清了，是不是鳞癌了 采莲 20:21 我觉得隐球可能性大，结核待排。也有胸膜结核 虎爸 20:22 南大说过的好像隐球这种表现的一般还能看出点气管气相的 要不我先发答案大家再看看 飞天 20:23 考虑隐球菌，胸膜下，结节堆聚 冥之中 20:23 这个强化程度不支持恶性跟结核，但最近看到的结节强化，后来好几个都是结核 虎爸 20:23 穿刺结果为腺癌，大部分为粘液腺癌 赵森林 20:24 有强化明显，不支持结核 初学者 20:24 那我也没有错 隐球菌和腺癌鉴别 冥冥之中 20:24 粘液腺癌强化一般也是低的吧 风往北吹 20:25 其实没有具体强化值，只能靠猜 初学者 20:25
初学者 20:25 假大空 病灶有分叶，空洞壁有结节，有分隔假大空 冥冥之中 20:26
初学者 20:26 不过说实话我在隐球菌病例也可看到分叶膨胀和结节，所以我在肺癌和隐球菌考虑 有分隔，总之不干净 赵森林 20:26 是假大空吗？感觉像空洞 张丽红 20:26 我也看是空洞 初学者 20:27
赵森林 20:27 是不干净，不是假大空 冥冥之中 20:27 对 空洞不干净 所以把隐球菌排除了，结核可以 虎爸 20:27 丝丝拉拉的感觉 初学者 20:27 不不，结核比较干净的空洞，坏死彻底 那个隐球菌单发和腺癌真的很难鉴别 冥冥之中 20:28 在排菌期可以 赵森林 20:28 放大就虚了，不好看了 小鱼 20:28 这个还是有难度 不过这个胸膜下脂肪间隙似乎有受侵犯了 弯弓射大雕 20:29 有强化排除了TB，但万万想不到是粘液腺癌→应有蜂窝灶。 冥冥之中 20:29 那就主要看空洞内跟胸膜及支气管了 初学者 20:29
冥冥之中 20:29 这个病理是什么都不意外，影像都有可能，都有支持与不支持的
冥冥之中 20:34 还是考虑炎性，就不知道给那个血糖高是不是故意迷惑大家的，其实是癌 一切∮随缘 20:34 右肺上叶靠近胸膜见一实性结块，边缘不规则，有毛刺，分叶，其内似见低密度空泡，增强后不均匀轻度强化，考虑1，腺癌，2，OP，3，结核 赵森林 20:34 分叶明显，有空泡征，腺癌？ 小鱼 20:35
小鱼 20:35 这里有一个血管凹陷进入，不太放心。 初学者 20:35 平直收缩为主，内部支气管扩张，周围有一些小病灶，结核？OP?隐球菌？强化均匀，肉芽肿性炎，没有坏死空洞。 赵森林 20:35 放大了看不出来了 小鱼 20:3 病灶整体边缘平直，还是炎性特点多。 整个病灶都是收缩的，周边似乎有少许卫星病灶。 烨 20:35 支气管进去了，图片太小了 弯弓射大雕 20:36 炎性病灶可能 风往北吹 20:36 第二例还是腺癌和隐球菌鉴别，图像太小，无CT值 小芳 20:36 倾向结核 虎爸 20:36 @赖晓宇 惠州慢病站 结核科 @张明辉 山东 临沂市人民医院 影像 都没ct值差评 水火既济 20:36 隐球？ 赵森林 20:37
虎爸 20:37 @宋宝芳哈尔滨双城医影像 讲讲理由 张丽红 20:37 右肺上叶团块影，内有小空泡，分叶，边界清的磨玻璃影，分叶凹陷处见增粗的血管进入，有一个层面似有毛毛虫征。肺癌首先考虑，小细胞癌，腺癌，结核待排除 赵森林 20:37 有胸膜牵拉了， 立冬 20:38 分叶，毛刺，小泡征，胸膜尾，血管集束，腺癌 全红 20:38 给下实变部分的平扫及增强CT值？ 风往北吹 20:38 @群义工 李运健 盐城三院 ct 图像太小，目测也不好测啊[憨笑] 初学者 20:38 脐凹是不是假象？
小芳 20:39 病灶整体收缩，周围卫星灶，增强未见明确强化 全红 20:39 晕征有 烨 20:39 增强有强化 周边有没肺气肿 小鱼 20:39 @吴婧 南京市第一医院 放射科 总之那个征象很恐怖，血管凹陷进入 冥冥之中 20:40 这个边缘不是分叶，所以先不考虑恶性 还是考虑结核 水火既济 20:41 这个支气管进入了 初学者 20:41 但是边缘还是平直 赵森林 20:42 是不是有兔耳征了，考虑腺癌算了吧 虎爸 20:43 @宋宝芳哈尔滨双城医影像 有轻度强化 现实 20:43 周围有卫星灶吧 赵森林 20:44 没有卫星灶吧 冥冥之中 20:45 结核球可以没有，这个周边还是有点不干净，也是鉴别腺癌一个方向 现实 20:45 矢状位上看 小芳 20:45 @群义工 李运健 盐城三院 ct 看不确切，结核肉芽肿期也可 现实 20:46 矢状位结节感没那么强 倾向炎性病变，首选TB 全红 20:48 糖尿病病史，整体散，晕征。长毛刺，周围小的是不是卫星灶，图太小，看不太清晰，目测有没有强化？不太肯定，鉴别的有腺癌、TB.真菌感染（隐球菌）、IMT(炎性假瘤），隐源性机化性肺炎，如果没有考虑TB，需要增强的CT值？ 小于此值炎性，40HU上考虑肿瘤 虎爸 20:49 @全红吉林省四平市中心医院影像科 轻度强化没记错的话升高20左右 南边 20:49 炎性的依据是啥？恶性的依据是啥？ 初学者 20:51 肿瘤有时候强化是20-40的 冥冥之中 20:51 炎性，边缘平直，没有分叶，病变略实，周边不干净 全红 20:51 看段支气管开口情况鉴别炎症及肿瘤病变 冥冥之中 20:51 强化再高一些就考虑炎性假瘤，这么低还是结核跟癌的鉴别 南边 20:51 这里支持炎性
马小锁 20:52 还是炎性征像多 南边 20:52 变缘平直、凹陷，桃尖征 虎爸 20:52 收缩为主，U型 南边 20:53 卫星灶
南边 20:53 非远端
南边 20:53 支持炎性 李老师，第一步炎性还是恶性？ 虎爸 20:54 炎性 南边 20:54 定了这一步再继续下一步 结核？还是OP？ 隐球菌？ 南边 20:54 大家继续说说 冥冥之中 20:54 结核，周边不干净 OP，强化要高一些 隐球不太会看 初学者 20:55 哟，看来南大支持结核了 我猜结核，主要有树丫。 还有强化，最好测量一下ct值 南边 20:57 李老师引导大家鉴别一下 现实 20:57 结果固然没有南大分析的重要 冥冥之中 20:58 南大不是刚分析到炎性这一块么，要鉴别结核，OP，隐球 虎爸 20:58 这个病例我们当时就在炎症腺癌犹豫[尴尬]所以也不好引导@韶关曲江区医院 潘军平 回头看的确有点 烨 20:59 炎性肉芽 弯弓射大雕 20:59 问得好！@韶关曲江区医院 潘军平 初学者 20:59
不用回头 南边 21:00 有树芽征可以排除啥？ 烨 21:00 隐球菌 徐婕 21:00 隐球 南边 21:00 那就好办了 弯弓射大雕 21:00 风向变了 南边 21:00 公布结果吧 烨 21:00 有强化可以排除啥 虎爸 21:00 最后诊断：结核 初学者 21:01 立场太不坚定了 烨 21:01 @群义工 李运健 盐城三院 ct 病灶强化了多少 冥冥之中 21:01 @吴婧 南京市第一医院 放射科 你晕啥？你不是猜结核了么？ 虎爸 21:02 @郑恩烨苍南第二人民医院放射科 20左右 南边 21:02 我说一下这个病例，其实，它有一个特点比较好鉴别，还有是我们担心的，刚才有很多老师考虑癌的原因呢，我想可能跟边缘有点不清楚有关系。 初学者 21:02 晕，因为大家都改隐球菌了，我也改 南边 21:02 首先这些实性的病灶边缘，仔细看每一条边，无论是大的小的。它几乎都是平直或凹陷的，几乎没看到哪个地方是膨隆的。 一般这样的，如果是实性病灶边缘全是平直凹陷的收缩为主，那我们会怀疑这个是炎性病变。 但是当边缘有些地方有膨隆的时候你就不能不多考虑，因为万一它有癌肿合并炎性病变，它也可以边缘有膨隆有收缩的。 那我们初步判断炎性病变之后呢，我们就看周围那些卫星灶、树芽征。首先我们隐球菌不考虑，隐球菌一般没有树芽征，其实OP的树芽征也很少，OP的病变，要么磨玻璃影，要么实变影，要么索条影，但真正的树芽征这种小气道病变来源的很少。 我觉得这个看着树芽征这些，看这个边缘的收缩，我们首先就考虑结核，还有是结核的好发部位。 癌肿周围很少树芽征这样的改变，其周围的不是斑片状的，是以结节为主的。癌肿往往是这样的，除非它远端有一些阻塞性炎症。 南边 21:04 如果这种病变边缘有膨隆怎么办？有膨隆我多数会建议治疗后复查一下。如果上肺病变我们就建议排除一下结核，可以穿刺，诊断意见就不能排除癌肿，可以建议抗炎后记得复查一下。复查如果没什么变化，那你就警惕了，用一般的常规炎性病变就不能解释了，有些病变，它有膨隆，就算炎性征象很大的一个范围，你都不能排除恶性。 常规我们思路是这样的，如果边缘全是平直的实性病变-炎性。如果有膨隆的，但是收缩为主，但是有膨隆的地方一定要警惕恶性！你能不能排除？不能！ 如果不能排除恶性，就治疗后复查。 当然穿刺也是更积极的途径 =====完===== 编辑：江时忠、丁啸 审核：赖晓宇、徐晓
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