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《金匮要略》是我国东汉末年著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，是我国现存最早的诊治杂病的专书。 一、《金匮要略》的性质 《金匮要略》的作者为张仲景（公元前150—219年），名机，南郡涅阳（今河南省邓县人）。拜同郡名医张伯祖为师，精研医理，勤求古训，博采众长，深入研究《内经》理论，广泛搜求民间方书，充实弘扬伊尹汤液疗法，结合本人丰富的医疗经验，撰写成本书。书中总结、发明了治疗杂病的辨证论治体系，深入论述了运用脏腑经络辨证理论治疗40余种疾病的方法，创制了205首中医方剂，记载了汤剂、散剂、丸剂、栓剂等13种切于临床实用的中药剂型。因而，《金匮要略》一书在理论和临床实践方面均具有很高的指导意义及实用价值，对于后世临床医学的发展有着不可估量的深远影响，所以古今医家对《金匮要略》推崇备至，将本书誉为“方书之祖”，“医方之经”，治疗杂病的典范，成为中医人员的必修课程。 二、《金匮要略》的成书沿革 成书概况 《金匮要略》的全称为《金匮要略方论》，是《伤寒杂病论》的杂病部分。本书自问世以来，时隐时现，其历史沿革大致可以分为以下三个阶段： ⒈成书于汉末 三世纪初，张仲景写成了《伤寒杂病论》，包括伤寒论与金匮要略两部分。在东汉自西晋期间，由于当时兵戈扰攘，战火频乃，原书散佚不见。 ⒉复见于唐代 《伤寒杂病论》的伤寒论部分，在晋代由王叔和编次整理为《伤寒论》单行本，而《金匮要略》部分则出现较晚，迨至唐代王焘才在所著《外台秘要》中引用和载录了《金匮要略》全文。 ⒊整理刊行于宋代 直至北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的残旧书籍中发现了《金匮玉函要略方》一书，此书乃张仲景所著《伤寒杂病论》的节略本。全书共分三卷，上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷记载方剂及妇科理论和处方。其后，在宋英宗时代，国家令林亿等人对《金匮玉函要略方》一书进行校订，由于此前《伤寒论》已由王叔和编次出版，于是删去上卷，而只保留了中、下二卷中论述杂病和妇科疾病的治疗部分，并把下卷中的方剂分别列于相应证候之后，编为上、中、下三卷。此外，又采集各家方书中记载张仲景治病的医方及后世良方，分别附于各篇之末，定名为《金匮要略方论》，后世通称此书为《金匮要略》，或《金匮》。 《金匮要略》书名诠释 ⒈金匮 在中医典籍中，对金匮含义的理解可以分为三个阶段。①在汉代以前，金匮是用黄金做成的柜子，用以保存珍贵、慎密的书籍、文件。师古云：“以金为匮（柜），保慎之义”。如汉代《史记》中曾记载：“高祖与功臣剖符作誓，丹书铁卷，金匮石室，藏之宗庙。”②晋唐时期，把重要书籍称为金匮，如《晋书·葛洪传》云：“洪著金匮药方百卷”;《周礼·天官疾医职》云：“张仲景金匮云，神农能尝百药，则炎帝者也。”此处将《肘后方》与《伤寒杂病论》都称为“金匮“。③迨至宋代之后，则把张仲景所著《伤寒杂病论》中的杂病部分正式称为《金匮》。 ⒉要略 要略者，即简略、扼要之意。正如陈修圆所说：“书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也。”又说：“金匮所载之证……中工所能治者，不必论也，所论者无一非起死回生之术”。可见，要略是指治疗杂病的最重要的秘诀和法则。 三、《金匮要略》内容概述 基本内容 《金匮》全书共分二十五篇，其中第一篇《脏腑经络先后病脉证》篇相当于全书的总论。从第二篇《痉湿暍病脉证治》篇至第十七篇《呕吐哕下利病脉证治》篇是属于内科范围的疾病。第十八篇《疮痈肠痈浸淫病》篇则属于外科疾病。第十九篇《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》篇是将不便归类的几种疾病合于一篇。第二十至二十二篇则是专论妇产科疾病。最后三篇为杂疗方和食物禁忌，带有验方性质，本书不作讲解。 《金匮》全书论述了四十多种病证，计有痉、湿、暍、百合、狐惑、阴阳毒、疟病、中风、历节、血痹、虚劳、肺痿、咳嗽、上气、奔豚气、胸痹、心痛、短气、腹满、寒疝、宿食、五脏风寒、积聚、痰饮、消渴、小便不利、淋病、水气病、黄疸病、惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血、呕吐、哕、下利、疮痈、肠痈、浸淫疮、趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫病以及妇人妊娠、产后和妇人杂病等。 编写体例 《金匮》全书共分为二十二篇，其分篇规律主要有两种：一为一病一篇，一为数病一篇。⒈一病一篇：一病一篇是将一种疾病单列成篇，专题进行论述，如疟疾、奔豚气、痰饮、水气、黄疸等，这是因为这些疾病独立性较强，或在临床表现方面具有鲜明的特殊性。⒉数病一篇：数病合为一篇进行论述者，主要是以病机相近、症状类似或病位相同为依据进行分篇。①病机相近：如百合、狐惑、阴阳毒三病，其在病机方面都是由于热邪为患，故合为一篇。②症状相类：如痉病、湿痹、暍病三种疾病，起病均有恶寒、发热的表证。③病位相同：如肺痿、肺痈、咳嗽上气三者均属于肺部病变，故合篇进行论述。 四、《金匮要略》的学术成就 创立了辨证论治的诊疗体系 确立了以脏腑经络学说为核心的辨证论治体系 《金匮》一书是以脏腑经络学说作为基本论点，认为疾病各种脉症的产生，都是脏腑病理变化的反应。以中风病为例，张仲景认为引起中风病的主要原因是“内虚邪中”，即脏腑经络气血营卫不足，复感外邪引发，因而临床表现为“邪在于络，肌肤不仁; 邪在于经，即重不胜;邪入于腑，即不识人;邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，亦即把疾病根据其病变先后轻重的部位，分为在络、在经、入腑、入脏四个阶段进行辨证论治。 首创辨病与辨证相结合的诊疗体系 在对疾病进行辨证论治时，张仲景建立了辨病与辨证相结合的诊疗体系，亦即在对疾病进行诊疗时，首先根据患者的脉症确定疾病的名称，然后再运用望、闻、问、切的方法，四诊合参，对该病的证型进行判断，进一步选定治疗疾病的方药。譬如在《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中，张仲景首先按照部位将疾病划分为胸痹、心痛两种疾病，继而将胸痹分为饮邪上逆、痰饮壅盛、气逆饮阻、中焦阳虚、寒湿上乘等证型进行论治; 而对心痛进行辨治时，则将其分为寒饮上逆、阴寒痼结两个证型。正是张仲景在《金匮》中确立了这种辨病与辨证相结合的诊疗体系，从而开创了中医依病分型、随证施治的辨证论治新格局， 初创了中医方剂学体系 创制了众多经典方剂 在中医古典医著中，《伤寒杂病论》之前的《内经》仅载方13首，且大多属于单方验方，如半夏秫米汤等，而《金匮》中载方262首，其中理、法、方、药俱全的有205首，使用药物213味。《金匮》在因证立法，依法遣方方面积累了比较系统的理论知识。《金匮》方药历经将近两千年来的临床验证，屡用不爽，疗效显著，沿用至今。如白头翁汤治疗痢疾，茵陈蒿汤治疗黄疸，肾气丸治疗消渴，栝蔞薤白白酒汤治疗胸痹，大黄牡丹汤治疗肠痈，麻子仁丸治疗便秘，大建中汤治疗腹痛，均据有很高的疗效，因而《金匮》被历代医家誉为“医方之祖”。 明确了中医基本治疗法则 在《金匮》一书中，原书所载方剂，体现了汗、吐、下、和、温、补、清、消等治法。如桂枝汤、麻黄加术汤为汗法；瓜蒂散为吐法；大、小承气汤为下法；小柴胡汤为和法；大乌头煎、通脉四逆汤为温法;白虎加人参汤、泻心沥、白头翁汤为清法；鳖甲煎丸、积术丸为消法；黄芪建中汤、当归生姜羊肉汤、肾气丸为补法。 在运用上述基本治法时，张仲景从临床实际出发，认识到单独一种治法往往难符实用，常需要几种治法同时使用才能奏效，因此张仲景在《金匮》中又揭示了数法并用的原则。如越婢汤、大青龙汤为解表法与清里法同用；小青龙汤、射干麻黄汤为解表法与化饮法同用;乌头桂枝汤为解表法与温里法同用；厚朴七物汤、大柴胡汤为解表法与攻下法同用。 此外，张仲景还针对许多疾病提出了具体治法。例如在治疗痰饮病时提出“病痰饮者，当以温药和之”;在治疗水气病时提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”;在治疗寒实内结的腹满时，提出“以温药下之”的治法，首次提出了温下法的概念。 在《金匮》一书中，还提出了“同病异治”、“异病同治”以及“早期治疗”、“表里缓急”、“新久先后”、“审因论治”、“随五脏所喜进行治疗”等原则，丰富了中医治则学说，并且颇切实用。 研制出多种中药制剂 在《金匮》一书中，张仲景所创制的中药剂型种类颇为纷繁，除常见的汤剂之外，还有丸剂、酒剂、散剂、洗剂、熏剂、浴剂、搐鼻剂、肛门和阴道栓剂等。例如用桂枝茯苓丸治疗癥病下血;用红蓝花酒治疗妇女杂病腹痛;用五苓散治疗痰饮病;用百合洗方洗浴肌肤治疗百合病口渴证; 用雄黄外熏和苦参汤外洗治疗狐惑病;用搐鼻法吸鼻治疗湿痹头面寒湿证;用蛇床子散（栓剂）治疗带下证;用猪膏发煎治疗阴吹病等，极大地发展了中医临床治疗剂型。 奠定了中医临床治疗学的基础 《金匮要略》是我国最早的临床学专著。其主要特点为：⒈内容多 在《金匮要略》一书中，论述了四十多种疾病的辨证论治。⒉范围广 在《中医内科学》（五版教材）中计载疾病四十九种，而在《金匮要略》一书中则对其中三十九种疾病的因、机、证、治有所涉猎。⒊多效验 《金匮》书中所载理论、治则、及方药约而多验，药精力专，虽历千年而历用不爽，沿用至今，故朱丹溪云：“仲景诸方实为万世医门之规矩准绳”;王好古亦云：“唐宋以来……名医虽多，皆不出仲景书……其议论定方，增减变异，千壮万态，无有一毫不出仲景者……历世大医皆仍遵为必修之课”。因此，《金匮要略》一书历来被称为治疗杂病之圭臬，而张仲景本人亦被遵为医圣。 弘扬了整体观念的思想 在《金匮》中，整体观念主要表现在以下二个方面：⒈人与自然密切相关。如第二条“夫人禀五常，因风气而生长”，“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”的论述，即从生理和病理两方面说明，正常的气候能促进人体的健康和生长发育，异常的气候则能损害人体健康，导致疾病，从而体现了人与自然界密切相连的整体观念。⒉人体本身是一个有机整体。如第一条在论述“治未病”原则时说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”说明脏腑疾病可以相互传变，即在一脏有病时，就可以传变到另一个脏腑;反之，即要预防疾病从已病脏腑向未病脏腑传变。 五、《金匮要略》的学习方法 注意是文顺序 初学《金匮》者，往往不识门径，感觉《金匮》内容杂乱，学习困难。其实，《金匮》杂而不乱，杂而有序。张仲景在安排每一篇条文的先后顺序时，都遵循着一定的规律。此规律可归纳为三句话：“首论因、机、分类；继论症、治、鉴别；末论方证、预后”。 所谓“首论因、机、分类”，是指《金匮》每一篇的第1～2条原文，大多是论述疾病的病因、病机和分类。例如《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇第一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，所谓“阳微”，是指寸部脉微，代表胸阳不足；“阴弦”是指尺部脉弦，代表中、下二焦阴邪（寒邪、饮邪）有余；“阳微阴弦”即指胸阳不足，下部阴邪有余，阴乘阳位，导致胸阳痹阻。故此。本条是从脉象入手，论证胸痹与心痛的病因和病机。而《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇第一条：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬钦，有溢饮，有支饮”，则是论述痰饮病的分类。 “继论症、治、鉴别”，是指《金匮》每篇中间部分的一些条文，多数是在论述疾病的症状、基本治则和相似疾病的鉴别。仍以《痰饮》篇为例，本篇第二条论“四饮”的症状；第三～七条论五脏水饮的症状；第八～十一条则是在论述分属“四饮”的留饮和伏饮的症状及区别；第十二～十四条讨论痰饮病机、脉象和支饮轻证的脉证，而第十五条则提出了痰饮病的基本治疗原则。总而言之，这组条文是从不同角度论述痰饮病的症状、治则及鉴别。 《金匮》每一篇的最后一部分条文，属于“末论方证、预后”的范畴。如《痰饮》篇第十六条以后的26条原文，其中策二十条和三十四条是在讨论痰饮病的预后，其余二十四条基本上是在论述治疗“四饮”的具体方证。 窥一斑便知全豹，掌握了张仲景安排每篇条文的基本规律，按照上述“三段”式进行学习，就会有助于理解，便于记忆，不仅不会有“杂乱无章”的感觉，反而会觉得张仲景对每一篇条文的安排都是井然有序的。 区别重、难、疑点 《金匮》全书共有近四百条原文，为了便于学习，可把这些条文分为重点条文、难点条文和疑点条文三种类型。 “重点杂文”是指具有重要理论意义和临床指导意义的条文。这类条文多数是在论述疾病的分类、病因、病机、治则、方药、预后及鉴别，前面所列举的那些条文即属此类。在学习时，对于这些条文必须深刻理解、反复阅读，有些甚至要会背诵。 “难点条文”是指那些从字面上看似难以理解，但又确有理论和实践意义的条文。比如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇第二条；“师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”本条若从字面观之，颇为费解，故属“难点条文”。实际上，这段条文的中心内容是在论述肺痈的病因、病机和症状，可简单归纳如下： 肺痈： 病因：感受风热 病理变化： 1．“风伤皮毛” ①病机：风热犯卫 ②症状：发热、恶寒、汗出、咽干、咳嗽、脉浮数。 2．“风舍于肺” ①病机：邪热壅肺 ②症状：咳喘、咽干、胸满、多唾浊沫、时时振寒。 3．“热伤血脉” ①病机：热壅肺溃 ②症状：咳吐脓血，腥臭异常。 如此理解，则简明扼要，便于掌握。切不可生解强释，随文释义，死于句下，而应重点理解其精神。 所谓”疑点条文”，是指极少数或因脱简缺漏，文义未尽；或因众说纷纭，莫衷一是的条文。如《奔豚气病脉证治第八》篇第一条：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”，即属此例。对于本条的认识，陈修园认为文中四病皆因惊恐而起；而吴谦等人认为：“篇中只有奔豚一证，而吐脓、惊怖、火邪皆脱简，必有缺文”；尤在经则认为：“吐脓有咳与呕之别，其从惊得之旨未详”。谈到火邪，他又说：“此亦必因火邪而发惊，非因惊而发火邪也。”可见，注家对本条的认识三说鼎立，各持己见，难以统一，从临床上亦难以验证。《金匮》中类似这样的条文即可视为疑点条文。 对于以上三类条文，学习时应分别采取不同态度区别对待，即掌握重点，理解难点，保留疑点。 掌握因、机、症、治 在《金匮》一书的重点条文中，各种方证占有主要成份。全书计有方证二百零五首，数量较大，叙证简略，加之文字艰深，颇难理解。所以学习时应着重掌握每个方证的因（病因）、机（病机）、症（症状）、治（治则与方药），其中尤以掌握病因病机为要。例如《痰饮》篇第十七条云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气九亦主之”。本条只告诉我们病属微饮，症状仅有“短气”一症，学习本条时，初学者常感无从入手。但若分析其病因病机，苓桂术甘汤证属脾阳不运，饮停于胃，而肾气丸证则为肾阳虚弱，停水犯胃。二证病因病机不同，症状、治则自然有别，苓桂术甘汤证病位以脾胃为主，当有心下痞满、气逆上冲、目眩心悸、神疲乏力等症，治宜健脾利水，而肾气丸证病位以肾为主，故见畏寒足冷、腰膝痠软、小腹不仁等症，法当以温化水气为治。因此，掌握了每个方证的病因病机，不仅有助于推导和记忆本方证的症状和治则，而且也有助于掌握它和其它方证的区别。 至于推断方证病因病机的方法，经常使用的有以脉测证、以症测证、以方测证以及条文前后互参等，这里不再—一赘述。 旁参有关医著 张仲景在《伤寒杂病论·原序》中说：“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难……为伤寒杂病论合十六卷”，说明他在撰写《金匮》时，把《内经》、《难经》理论作为杂病辨证论治的理论基础。所以学习《金匮》必须参考《内经》、《难经》才能深研精究张仲景的学术思想和理论精髓。例如《水气病脉证并治第十四》篇第十八条云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗为愈”。张仲景在本条指出了治疗水气病的两大法则—发汗散水法及利尿行水法，但其理论却是源于《内经》。《素问·阴阳应象大伦》云：“其下者引而竭之，”“其在皮者汗而发之”，可见张仲景是继承了《内经》理论，根据因势利导，上下分消的原则，制定了发汗、利尿两大法则。 《金匮》与《伤寒论》一源而两歧，同出于《伤寒杂病论》，书中重复的方证有三十九条之多。因此在学习《金匮》时，必须参考《伤寒论》。譬如《痰饮》篇第十六条；“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。原文中苓桂术甘汤证的症状仅有胸胁支满、目眩两症，但若与《伤寒论》第六十七条对读，便可发现本证还应有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧”等症。所以，只有把《金匮》与《伤寒论》有关条文对照学习，才能使我们对《金匮》有关方证的认识更臻全面。 此外，明清两代注家对《金匮》颇多阐述，其中最著名的有《金匮要略心典》、《金匮玉函经二注》、《金匮要略论注》、《金匮直解》、《金匮要略浅注》、《金匮玉函要略辑义》等，有选择地阅读部分注本，往往使人群疑冰泽，获益非浅。 验于临床实践 学习《金匮》时，仅从理论方面探讨仍嫌不足，尚须注重临床验证，方能匡其不逮。例如《痰饮》篇第二十六条：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，对于本条的认识历来颇有分歧。陈修圆认为本证应有“胸满”的症状，病机为“支饮在胸”；吴谦等却提出相反意见，认为：“支饮胸满之胸字，当是腹字。若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹”，其病机应为胃肠有形热结；而何任则认为“支饮多有胸满的症状，但如支饮兼见肠胃实者，就会出现腹满”。 何氏之说，用本方治疗证属宿食久滞，化热生痰，痰热迫肺的小儿咳喘病（急性支气管炎、大叶性肺炎）获效甚捷，说明本证病机确如何氏所论，系由支饮兼夹肠胃实热所致，文中“胸满”二字亦非“传写之讹”，其症状亦应理解为胸满与腹满并见。 由此可见，学习《金匮》必须和临床实践相结合，才能解疑排难，取得正确认识。 |
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