赠卫八处士【作者】杜甫 【朝代】唐 译文对照 人生不相见，动如参与商。 今夕复何夕，共此灯烛光。 少壮能几时，鬓发各已苍。 访旧半为鬼，惊呼热中肠。 焉知二十载，重上君子堂。 昔别君未婚，儿女忽成行。 怡然敬父执，问我来何方。 问答乃未已，儿女罗酒浆。 夜雨翦春韭，新炊间黄粱。 主称会面难，一举累十觞。 十觞亦不醉，感子故意长。 明日隔山岳，世事两茫茫 自从SPARCL研究横空出世，奠定了他汀类药物作为缺血性卒中二级预防药物基础的地位。然而，于此同时，他汀使用会增加既往有缺血性卒中或脑出血患者的出血风险。那么，问题来了，当一个颅内出血的患者来就诊，既往因为缺血性卒中还在使用他汀，那么是否继续使用他汀是个问题。他汀与脑出血，是否就如同参商二星一样，不得相见吗？ 他汀是否会增加颅内出血风险？ 低密度胆固醇是缺血性卒中的危险因素，然而降低的低密度胆固醇水平有可能会增加颅内出血的风险。当然这种相关性也可以用其它因素来解释，比如大量酒精的摄入，肝脏疾病等，也可能与低密度胆固醇合并高血压有关。Phuah等观察了212例颅内出血患者和301例对照组，发现低的低密度胆固醇水平的患者脑出血的风险更高。 然而，大规模的他汀研究却并没有显示他汀与颅内出血有明确的相关性。2个最近的系统回顾，包含了31项研究，共9万名使用他汀的患者，显示他汀的使用 不仅可以降低总的卒中率和死亡率，而且并没有显示他汀使用与颅内出血相关。但是这些研究中的绝大部分患者既往并没有缺血性卒中或者颅内出血的病史。同样，在一项病例对照研究中，对比了7696例首次脑出血的患者和14570不合并有脑出血的患者，他汀治疗也不增加颅内出血的风险。 事实上，他汀增加颅内出血的趋势仅限于那些既往有缺血性卒中或脑出血的患者，尤其是在SPARCL研究中。SPARCL研究发现他汀应该尽量避免在既往有缺血性卒中或脑出血的患者，尤其是脑叶出血的患者。既往有脑叶出血的患者有更高的出血复发的概率。然而，Hackam做的系统回顾，纳入了11项既往有脑血管病史患者使用他汀的研究，并没有显示他汀与颅内出血有相关性。有趣的是，SPARCL研究中，他汀所引起脑出血风险增加主要见于腔隙性梗死的患者，而大动脉粥样硬化性梗死的患者这一趋势并不明显，表明小血管病对于他汀引起的脑出血趋势更敏感。WOO等发现对于携带有APO E4/E4基因型的脑叶出血患者，他汀治疗有更大的出血风险。 有关他汀是否会增加既往有脑出血患者的颅内出血风险的研究还比较有限。SPARCL研究也纳入了既往有脑出血病史的患者，阿托伐他汀的使用会增加颅内出血的风险。然而事实上，既往有颅内出血的患者本身就有5.5倍的再出血的几率。Fitzmaurice的研究提示，曾经脑出血的患者给予他汀治疗并不增加出血复发的几率。 总而言之，尽管他汀治疗不一定会增加颅内出血的风险，但是低的低密度胆固醇水平和高颅内出血风险有相关性，特别是在既往有缺血性卒中或者脑出血的患者中，这种相关性更明显。 他汀治疗会影响脑出血病人预后？ Flint研究了3481例脑出血的患者，相对于没有使用他汀的患者，他汀使用的患者可以降低死亡率，提高出院回家和康复的比例。特别是既往服用他汀的患者在脑出血后停用他汀，死亡率反而更高。June的系统回顾纳入了16项研究，发现既往使用他汀的脑出血患者预后更好，但不能降低死亡率。入院后使用了他汀后，患者死亡率降低。
他汀在脑出血急性期使用会使患者获益的研究目前多为观察性研究，回顾性研究，还缺乏随机对照研究，证据级别还比较低。 对于脑出血患者使用他汀的推荐： 1.脑出血急性期不应停止先前的他汀治疗 2.脑出血急性期过后，应根据预估的康复效果和长期预后决定是否继续或停止他汀治疗 3.动脉粥样硬化血管危险因素高者应继续他汀治疗，脑叶出血、多发出血或严重小血管病比如（多发）微出血者应该停止他汀治疗 4.无论是脑出血急性期（关于他汀改善脑出血预后方面）还是慢性期（除非存在严重和以前未被发现的血栓/动脉粥样硬化血管风险），基于现有证据不推荐以前未服用他汀者启用他汀治疗 5.如果额外的试验能够确认PCSK9抑制剂不会增加脑出血风险，特别是缺血性（甚至出血性）卒中亚组患者，那么作为降低LDL的PCSK9抑制剂可以用于脑出血患者 文献出处： Stroke. 2018 Jan;49(1):240-246. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.019322. Epub 2017 Nov 30. Statin Treatment in Patients With Intracerebral Hemorrhage. |
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