晕厥待查在临床工作中并不少见,如何正确处理呢? 作者 | 人间世 来源 | 医学界心血管频道 在急诊时不时会遇到一些以晕厥就诊的患者,由于晕厥的病因复杂,对于许多医生都是一项令人“头晕”的挑战。今天通过一个病例介绍一下晕厥的常规诊断流程。
病例介绍 患者23岁男性,反复意识丧失2年。 患者多于运动中出现心慌、头晕、黑朦后意识丧失并跌倒,持续数秒钟-数分钟可自行恢复,发作前无胸痛、肢体活动障碍、恶心、出汗,发作时无大小便失禁、四肢抽搐,发作后无明显后遗症。今晨再次发作后就诊于急诊。 否认其他疾病史和长期用药史,否认猝死家族史。查体:血压120/78 mmHg,脉搏69次/分,心肺腹查体无阳性体征,神经科专科查体未见异常。 图 1:晕厥患者评估流程图 晕厥一定伴有短暂意识丧失,但短暂意识丧失并不一定都是晕厥。所以对于该患者,我们第一步就是要判断其是否为晕厥。
所谓的晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,其特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。 一般来说需同时满足以下特征的短暂意识丧失,可以高度怀疑为晕厥:
第一点大家应该都比较熟悉,而第二点实际上就是需排除其他类似晕厥的疾病,包括癫痫、假性昏迷、锁骨下窃血综合征等。
下一步就是需要开始初步评估晕厥病因。晕厥按病因和病生理特点主要可以分为三类:反射性晕厥、体位性低血压晕厥和心源性晕厥。
图1:心电图示V1-V4导T波倒置
当初步检查后尚无明确晕厥病因时,应评估主要心血管事件及心源性猝死的风险。我们可从晕厥发作特点、既往史、体格检查、心电图等方面进行危险分层,具体可见表1。
表1:晕厥的危险分层评估
该患者收入病房后,再次出现晕厥发作,心电监护示室性心动过速,且随后的心脏MRI也证实了右室心肌变薄和脂肪浸润,最终诊断为致心律失常性心肌病,予ICD植入和抗心律失常药物治疗。
晕厥待查在临床工作中并不少见,希望大家在下次接诊时能在心里问自己这三个问题:1)是否真的是晕厥;2)能否明确晕厥病因;3)晕厥原因不明时,是否存在心血管事件或心源性猝死的高危因素。
参考文献: 1.Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A et al: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal 2018, 39(21):1883-1948. 2.Writing Committee M, Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2017, 14(8):e155-e217. 3.刘文玲: 晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版). 中华内科杂志 2014, 11(53). |
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