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李茜，解放军306医院，康复医学科 品牌质量管理办公室 左天宇 编辑 许多患者及其家属，甚至临床医生都认为脑卒中或脑损伤后的康复是重要的，一些人选择针灸按摩促进恢复，很少会采取进一步的措施，他们认为康复的进程是自然或必然的，那些康复训练可能是浪费时间。临床医学发展到今天，已经积累了很多关于哪些干预是有效的，而哪些干预是无效的临床证据。人们更关注的是科学知识和临床证据的结合，即以循证为基础的临床实践。目前，没有证据支持内科、外科干预能减轻脑卒中后神经损伤的程度，而许多证据表明康复训练可以促进大脑重组，改善患者的结局。 神经细胞网络根据输入信息对自身的连接和电生理活性进行调节的过程称为神经可塑性。皮质地形图显示出运动皮质功能可塑性的基础，即：主要运动皮质区的功能结构比传统的描述要复杂的多，有特定的肌肉、关节代表区（肌肉代表区多显示重叠），水平的神经纤维使分散的代表区相互连接，单个皮质脊髓神经元分支到多个运动神经元库等。半个世纪前，神经学家Hebb提出了神经皮质的联络可通过行为经历而重塑的可能性。现代先进的大脑影像技术（功能脑核磁技术fMRI）证实，神经系统在人的一生当中或受伤后，通过活动和行为的经验和学习而不断地进行重塑。有研究报告：右利手的弦乐演奏者，其左手的手指屈伸肌的皮质代表区面积有增加的现象，而且进行有规律的练习可使增大的区域得以保持；使用布莱叶盲文的盲人读者手指的运动感觉皮质代表区面积会扩大，并随阅读活动的程度而波动变化；伦敦市出租车司机的大脑海马区比公交车司机的海马区拥有更多的灰质，因为他们对伦敦迷宫一样的街道更加熟悉，等等。相反，肢体制动或截肢等对活动的限制会导致皮质运动代表区缩小。 诸多对脑损伤后人和动物的实验研究，揭示了神经重组和康复过程的关系。在用猴子进行的一系列研究中，研究者对猴子脑皮质的手部运动区制作局部缺血性梗死病灶并观察其影响。研究发现，当猴子脑梗死后没有采取干预措施时，其损伤区域出现进一步的缺失，提示这是由于手部的废用所致。以后的研究发现，当限制猴子使用健手并在日常活动中强制使用患手并进行重复性技巧训练的结果，脑受损区域周围的手功能区有大约10%的增加。进一步的研究是限制猴子健侧手的使用，但是不对患手进行训练，结果脑的手、腕、前臂运动代表区的总面积缩小了。以上结果提示，脑损伤后对肢体的主动使用有利于皮质受损区域周围未受损神经元的存活，同时提示要保持未受损的手代表区及功能恢复，有赖于手的技巧性的使用和反复训练。在对人的研究中也提供了以作业为导向、反复练习为重点的、对肢体有意义的使用有助于脑卒中后功能可塑性的证据。有作者对经过限制健手而训练患手的强迫训练治疗后的受损大脑半球中拇短展肌的输出区域进行测试，发现随着患手完成动作能力的进步，其功能代表区面积显著增大，持续6个月之久，受损一侧大脑半球的功能区面积可恢复到几乎和健侧一样大。还有一些研究结果也支持脑卒中后成人大脑皮质中发生相当大范围的使用依赖性功能重组。 专家们假设：脑卒中后在真实生活的作业中反复的练习和训练会是一种关键的刺激，以使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接。使用促进运动学习或再学习方法的训练和练习可能是形成新的功能性连接的要素。总而言之，损伤后的大脑重组是肯定的。人类和动物的研究提示，脑损伤的恢复存在一种物质基础。虽然缺损组织的大小与预后有对应关系，但是专家提出（Johansson，2000年）'决定功能结局的不仅是剩余神经元的数目，还有他们的功能如何以及他们产生什么样的联系，这些都将决定功能的结局'。 康复训练是一个科学规范的过程。必须具备几个要素：一是康复环境。许多证据表明，在一个设计丰富环境中的身体活动和社交的刺激可以促进脑的重组。动物实验显示，饲养在一个有机会进行肢体活动、并可以与其他鼠交流互动的丰富环境里的鼠，在运动作业方面表现得要比那些单独处于一般性的、没有有兴趣的实验环境的鼠好得多。一些关于康复环境的研究认为，如果康复的环境不能完全适合促进身体和心理的活动和社交互动，它就不能算得上具有学习环境的功能。 二是康复治疗团队。康复治疗团队包括康复医师、物理治疗师、作业疗法师、言语治疗师、心理治疗师等，目前我国有100多所医学院校设立了康复治疗专业，其中10余所还有硕士教育，毕业后必须经过两年临床实践才能参加国家考试，通过考试并获得康复治疗师执业资格证书上岗。物理治疗师是神经康复的主力，主要通过肌肉骨骼解剖和生物力学原理指导训练，针对患者残障情况设计有效的功能运动，使患者恢复躯体运动功能，适应日常生活活动。康复治疗师不仅具备丰富的专业知识和临床经验，还要有良好的医德医风。 三是训练方法。康复训练包括运动疗法、作业疗法、言语治疗等；训练形式包括一对一训练、小组训练、家庭个体化训练等；训练类型包括残障躯体如何恢复生存动作、日常生活活动、优化运动技巧、肌力、耐力以及器械训练等；训练量主要根据患者具体情况设计。 四是评估反馈。针对每个患者的情况设计近期、远期训练目标，执行国际通用的标准化评测方法、详细的每日治疗记录并与患者的交流反馈，鼓励患者积极参与训练，不断优化运动能力。总之，在康复训练中，康复治疗师就像老师或教练，通过康复环境并使用更多样化和主动干预的学习方法，帮助和促进患者训练，只有患者主动积极配合训练并自觉自我训练或家庭个体化训练，才能实现康复训练目标。 |
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