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编辑 胸科之窗 杨先春 审校 胸科之窗 路希维、卜学勇 有时，机体也会幽默自己一下， 所以你没有理由不幽默~ 值此“国庆节”来临之际， 提前祝大家新年快乐~~ 病例1 男性，71岁，教师，既往无吸烟、外伤、介入治疗及胸膜炎病史。胸部CT检查偶然发现左侧胸部两枚境界清晰结节灶，进一步HRCT检查。 图1：CT冠状位和矢状位重建示左侧膈面上方类圆形软组织密度结节灶，直径11mm，边缘光整，边界清晰。
图2：CT轴位平扫示左侧椎旁区可见直径15mm圆形软组织病变，内含钙化，边缘光整，边界清晰。 当时，该患者的两个结节经多学科会诊建议是HRCT监测随访复查，4个月后复查发现两个结节均有轻微增大，再次多学科会诊建议手术切除以明确诊断。请看手术标本及病理。 图3：左侧胸腔摘除的两枚结节
图4：HE染色（1×放大），结节切面呈厚而苍白的组织外壳，肉眼观类似软骨。
图5：坏死脂肪轴位厚壳状细胞胶原膜（40×放大）。插图：同心排列的薄层胶原蛋白膜。
图6：结节内可见坏死脂肪组织聚集（200×放大）。 病例2 女性，70岁，有低丙种球蛋白血症、甲状腺功能减退、胆囊切除术史、左锁骨下静脉血栓形成史，因咳嗽、流感样症状及胸膜炎性胸痛急诊就诊，胸部CT检查如下。 图7A-D 右侧胸腔少量积液，胸水内可见直径2.4cm钙化结节，左侧心膈角区胸膜下直径5mm钙化结节。图7E-F（既往腹部CT）分别示右侧、左侧下肺胸膜下各一枚与本次CT形态、大小及密度几乎一致的钙化结节，说明这2枚钙化结节位置有移动。 右侧的结节位于胸水内，基本可以判断其位于胸膜腔内，但两枚结节都钙化了，居然还有游动性？？？ 病例3 女，53岁，右大腿部黑色素瘤切除术后6个月胸部X线片随访复查患者。 图8：胸部X线前后位片示左下肺区一类圆形结节状密度增高影。 黑色素瘤病史，肺上出现高密度结节，不会是孤立性转移瘤吧！！！ 嗯，赶紧查病史，还要进一步检查。继续往下看！ 图9-10：既往（1个半月前）胸部CT示左侧椎旁间隙一钙化灶。
图11：本次复查CT示左下肺背侧膈胸膜下有一0.7cm的钙化结节，而原脊柱左侧胸膜下钙化结节消失。结节呈游走性。
关联知识-胸膜腔结石 胸膜腔结石是指胸膜腔内可自由活动的钙化或非钙化结节。1968由DIAS等人首次描述，其它名称包括“胸膜结石”、“胸内结石”和“胸膜石”。胸膜结石罕见，文献报道发病率不足0.1%。该病年龄性别无偏好，左侧较右侧好发。 一、病因及发病机制： 目前该病病因尚不明确。组织学上结石中心可有脂肪坏死提示结石形成的原因可能为心包脂肪坏死。 但胸腔结石组织学具有异质性，说明胸腔结石形成原因可能不是单一因素。胸腔结石形成原因还包括：胸膜脂肪瘤撕裂、陈旧性肺结核病灶、巨噬细胞吞噬尘埃聚集而成等。 二、组织病理学： 组织学上，胸腔结石外层为纤维层，一般钙化发生从最外层开始，组织学上类似软骨成分，结石中心可有或没有坏死脂肪核。当然，这个东东和贝壳产生的珍珠还是有天壤之别的。 三、临床与影像： 胸腔结石是一种良性的实性病变，不需要手术治疗。影像检查有助于与其他病变相鉴别。 X线片可显示较大的胸腔结石，但CT是最有效的检查手段，当胸片不能确认结节的密度时，CT有助于明确钙化密度。 影像上，结石的大小为5-15mm，且左侧胸腔好发。 结石通常呈卵圆形，边缘光滑。 由于胸腔结石是可移动的，因此在定期复查影像上位置可发生变化。胸腔结石最常见部位分别为膈膜表面胸膜腔的附属部分、邻近下肺的胸壁、毗邻左心缘或靠近脊柱旁间隙。结石可钙化，亦可非钙化，且可表现为各种钙化模式，包括斑点状和中央型、外周“蛋壳”样以及弥漫性和均匀性钙化。部分胸腔结石中心含有中心脂肪，而表现为中心低密度，文献报道MRI上病灶中心呈短T1长T2信号，提示为脂肪成分。 四、鉴别诊断： 胸腔结石需要与胸膜下偶发性或多发钙化肺结节鉴别，主要须与肉芽肿鉴别，特别是钙化性肉芽肿，通常肉芽肿性病变会有前期感染表现且抗感染治疗会有好转。其他鉴别的疾病还包括错构瘤、甲状腺髓样癌、如下纤维肉瘤、胸外原发性粘液瘤、转移性骨肉瘤。此外胸腔结石具有活动性，以此有助于与上述疾病鉴别。 五、治疗与预后： 胸腔结石属于良性病变，一般不需要手术治疗。常规影像学随访最重要，重在与其它结节病变相鉴别。 参考文献： [1] Kinoshita F, Saida Y, Okaijima Y et al (2010) Thoracolithiasis: 11 cases with a calcified intrapleural loose body. J Thorac Imaging 25: 64-67 [2] Puengjesada S, Gupta P, Mottershaw AM (2012) Thoracolithiasis: a case report. Clinical Imaging 228-230. [3] Bhayana R, Chen YA, Deva DP (2014) Bilateral Mobile Thoracolithiasis- case report. Radiology case 8(9): 16-20. [4] Rawstorne E, Muzaffar J, Hawari M et al (2012) Multiple thoracolithiasis: An incidental finding. J Surg Case Rep 8:1. [5] Kosaka s, Kondo N, Sakaguchi H et al (2000) Thoracolithiasis. J Thorac Cardiovasc Surg 48(5): 318-321. [6] Tanaka D, Niwatsukino H, Fujiyoshi F et al (2002) Thoracolithiasis- a mobile calcified nodule in the intrathoracic space: radiographic, CT and MRI findings. Radiat Med 20(3): 131-133 . [7] Takiguchi Y, Hashizume I, Shinozaki K et al (1987) A case of “thoracolithiasis”- an unusual isolated calcified lesion in the intrathoracic space. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 25: 776-780 .  |
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