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不想错过界哥的推送？ 戳上方蓝字“医学界心血管频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 奉劝大家，既不能满目相信药厂的宣传，也不能轻信媒体的不实报道，如有疑问，请一定咨询医生！ 作者 | 人间世 来源 | 医学界心血管频道 相信很多人和笔者一样，受标题党之苦已久，所以现在看到那些夸张的标题时都会下意识地无视。但是，昨天我在朋友圈看到了一篇文章，题为“澳媒惊曝！17名外国心脏病专家揭露，“神药”他汀类是把双刃剑！--商业主导的科学骗局，值得每个人深思…” 有不明就里的朋友纷纷转发表示“被骗了”。 看到这样一篇缪文，笔者觉得有必要发声，反驳一下这篇文章，为他汀正名。 1 “没有证据显示胆固醇与心血管病直接相关”？ 这篇文章的首要观点，就是“没有证据显示胆固醇与心血管病直接相关，胆固醇学说漏洞百出。”那么，胆固醇与心血管病到底是不是直接相关的呢？ “胆固醇学说”提出已将近百年，它认为低密度脂蛋白（LDL）是动脉粥样硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovascular disease，ASCVD）的主要原因，而LDL是血液中最主要的胆固醇携带者，同时，目前一般是通过检测在LDL中比例相对固定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度来反应LDL的浓度，所以一般称其为“胆固醇学说”。在此之后也有无数的基础实验和临床研究证明了这一学说。 《新英格兰医学杂志（NEJM）》曾发表综述详细叙述了LDL导致动脉粥样硬化的机制：LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心，同时LDL也是动脉慢性炎症的始动和维持的基本要素，见图1。 图1：LDL致动脉粥样硬化机制 其次家族性高胆固醇血症患者的冠心病（ASCVD其中的一种）风险显著增高、发病年龄明显提前。Copenhagen General Population Study显示确诊/可能的家族性高胆固醇血症患者冠心病发生率增加了13倍，见图2。 图2：家族性高胆固醇血症的冠心病风险显著增高 另外大规模前瞻性观察研究也证实了总胆固醇水平与冠心病死亡风险的正相关，见图3。 图3：总胆固醇水平与冠心病死亡的相关性 这些真实的数据从基础到临床都充分说明了胆固醇与心血管疾病的紧密关系，2017年欧洲动脉粥样硬化协会更是颁布了一项共识声明，明确指出动脉粥样硬化性心血管疾病就是由LDL-C引起的。 2 “神药“他汀不会让人们活得更长寿”？ 现在好多文章动不动就喜欢用“神药”这个词来吸引眼球，但是很显然世界上并不存在那种“有病治病，无病强身”的仙丹。只要是药物，都会有其相应的适应证和禁忌证。一般而言，他汀的适应证可分为二级预防和一级预防。 二级预防是针对已发生ASCVD的患者的，而这部分人群中他汀的应用可以说是毋庸置疑的，而且其获益呈剂量依赖性，见图4、图5。 图4：他汀的一级预防和二级预防获益 图5：高剂量他汀显著降低冠脉死亡、心血管事件 而一级预防则是针对未发生ASCVD人群的。在一级预防中，他汀依然能显著减少心血管事件，而且同样是LDL-C水平越低，心血管获益越大，见图5。只是结合他汀潜在的不良反应，各国指南综合风险和获益，均是推荐ASCVD高危患者开始应用他汀。 另外个体发生ASCVD危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数量和水平，相同LDL-C水平个体，其他危险因素数目和水平不同，ASCVD总体危险可存在明显差异。他汀仅仅干预血脂，并不能全面减少所有危险因素。所以神化他汀，企图单纯依赖他汀达到长命百岁本身就是不现实的。 3 “他汀增加糖尿病、肌肉疼痛和痴呆风险”？ “他汀骗局”这篇文章中的另外一个重要论点是“他汀的副作用很多，会增加糖尿病、肌肉疼痛和痴呆的风险”。那么这是真的吗？ 首先他汀确实会增加糖尿病发生率，一项荟萃分析显示高强度他汀会使糖尿病风险增加12%，但是它也会使心血管疾病风险减低16%，但从绝对意义上讲，每增加1例糖尿病，就可以预防3.5例心血管事件，所以还是获益大于风险的。 其次他汀确实会引起肌肉疼痛，但是有一大部分是主观性不良反应，并不一定真实存在病理异常。有一项研究显示：在随机双盲试验期间，服用他汀者肌肉相关不良反应发生率仅为0.1%-0.2%，但是患者一旦知道自己吃的是他汀，报告肌肉相关不良反应发生率明显增加，可达7%-29%。 至于他汀与痴呆的相关性，美国食品药品监督管理局（FDA）在回顾大量研究后认为目前没有证据表明他汀会对认知功能产生不利影响。而且FOURIER研究显示极低水平的LDL-C也不会增加认知方面的副作用。 所以近期欧洲动脉粥样硬化协会认为他汀总体而言非常安全，对适用人群利大于弊，见图6。 图6：他汀的获益与风险比 我们知道“是药三分毒”，任何一种药物都会有不良反应，但是我们不能因噎废食。在用药上，要综合评估获益与风险，才能达到最佳治疗效果。 医学是一门严谨的科学，我们既不能满目相信药厂的宣传，也不能轻信媒体的不实报道。这篇“他汀骗局”的文章带有明显的“谣言体”特点，耸人听闻的标题，东拼西凑的所谓“真相”、“爆料”，以及各种触目惊心的个例，企图以偏概全，整体逻辑上实在站不住脚。 最后奉劝正在服用他汀的患者，万不可盲目停药，如有疑问，请一定咨询医生！ 参考文献： [1]Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E: Meta-analysisof cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statintherapy. 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