中国心血管病一级预防-指南解读治疗篇

血压管理

生活方式干预是降压治疗的基础。目前已有较多研究支持健康的膳食结构(如DASH饮食)、限制钠盐摄人、减轻体重、体育锻炼和限制饮酒可有效降低血压。指南推荐的针对高血压人群可降低血压的生活方式与上述降低心血管病风险的生活方式基本一致，其中对食盐摄入进行了明确规定，要求小于5g/d；体重要求控制BMI<24kg/m²，腰围<90/85cm(男性/女性)；对于体育运动，建议有氧活动为主，无氧运动作为补充，运动量与前述一致降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。总体风险不同的患者降压治疗的效果存在差异，基线风险越高治疗绝对获益越大。对于降压药物的启动时机问题，目前针对1级高血压患者降压药物使用的相关研究多为高危患者，结果支持药物治疗可降低其心血管并发症的发生率。对于1级高血压的中危患者降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析，提示收缩压降低可减少主要终点事件。而在血压处于正常高值的高危人群中，降压药物研究缺乏，中低危的血压正常高值者药物治疗则未见明显获益。

在降压目标方面，均支持强化降压治疗，并且不增加严重不良反应。研究提示降压治疗的获益主要来自血压降低本身，五大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似。

血脂管理

(一)血脂目标推荐

目前，大多数风险模型中主要关注TC、HDL-C和LDL-C这三个指标。但在部分TG升高的患者(如肥胖、代谢综合征及糖尿病)，因富含TG的脂蛋白颗粒也是致动脉粥样硬化ApoB颗粒的重要组成成分，TG升高时LDL-C颗粒占ApoB颗粒的比重减少，检测非HDI-C或ApoB可更为准确地评估ASCVD风险。

（二)降胆固醇目标推荐

众多研究发现，LDL-C降低越多、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，两者呈线性相关。糖尿病合并ASCVD高危患者的心血管事件风险更大其LDL-C目标应更低。

（三)调脂治疗中的饮食管理

指南推荐健康饮食模式，与生活方式干预中的内容基本一致。目前主要是饮食中胆固醇及鸡蛋的摄入量存在分歧。由于较多研究支持饮食中胆固醇会上调血浆LDL-C水平并增加冠心病和全因死亡风险，结合我国的严峻形势，指南对饮食中胆固醇摄入量进行了严格限制。

(四)降胆固醇药物治疗

目前最常使用的降胆固醇药物主要有抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。有关他汀类药物降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险的相关研究已有很多。在《2019ACC/AHA心血管病一级预防指南》中对于LDL-C >4.9mmol/L的患者直接推荐使用高强度他汀，但中国人群对于他汀耐受性较差，指南推荐中等强度他汀，必要时联合其他种类降脂药物。依折麦布可降低75岁以上老年人心血管事件，依折麦布联合他汀可降低CKD患者ASCVD风险。他汀联合PCSK9抑制剂可降低心血管不良事件风险。关于最后一点，笔者建议应进一步区分持续性透析的患者是否已经发生了动脉粥样硬化(如冠状动脉粥样硬化)，如已发生虽无症状、且预估患者的寿命相对长的话，建议使用他汀类等药物进行一级预防减少MACE事件发生。

（五）TG管理与ASCVD一级预防

TG升高与ASCVD风险升高有关，降低TG首先应改善不良生活方式。药物治疗方面，贝特类药物可降低ASCVD高危人群的心血管事件。N-3脂肪酸用于一级预防的证据主要来自REDUCE-IT研究，其余相关研究不支持n-3脂肪酸可降低ASCVD高危人群的心血管病风险。根据下图调整用药，进一步降低ASCVD风险。

2型糖尿病管理

2型糖尿病是ASCVD的主要危险因素。对于2型糖尿病患者，首先也应启动生活方式干预。心血管健康的饮食模式(地中海饮食、DASH饮食及素食)运动和减重可以减少2型糖尿病患者心血管病发生率和死亡率。指南提出，对于2型糖尿病的药物治疗，多项研究已证实二甲双肌作为一线药物，对降低糖化血红蛋白水平、控制体重和改善ASCVD结局有益，且安全性较好。近年来的降糖新药SGLT-2抑制剂可降低2型糖尿病患者复合心血管事件发生率和心力衰竭住院率，部分GLP-1受体激动剂被发现可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD风险。

阿司匹林的使用

目前，阿司匹林在心血管病一级预防中的获益作用尚有争议，并且会增加严重出血和胃肠道出血的风险，因此，使用阿司匹林作为一级预防需要充分评估缺血与出血风险。研究表明，ASCVD高风险患者预防性应用阿司匹林的获益风险比更佳。因此，指南推荐如下表。这一观点与《2019ACC/AHA心血管病一级预防指南》一致。

总结

《心血管病一级预防指南》就如何对个体及人群进行心血管风险评估，如何依据心血管风险进行危险因素干预给出了详细的推荐意见，对临床工作中心血管病的一级预防有重要指导作用，对全民健康也具有重大意义。