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丁某，乃友人之子，在外地工作。丁某每有咳嗽、发热、腹泻等小恙，便会来电索方，辄愈。 2013年1月11日下午3点，丁某又来短信云，因昨晚洗澡时水温太低，今早开始发热恶寒，体温38℃，即自服“幸福伤风素”，至刻下已服2次，发热仍未退。发短信前测的体温为38.6℃。自诉无咳嗽、流涕、咽痛等不适，唯全身肌肉酸痛，腰骶部疼痛为甚，口稍干。即处以大青龙汤原方，处方如下： 麻 黄 20克（先煎） 桂 枝 20克 北 杏 15克 甘 草 20克 石 膏 60克（包煎） 大 枣 12克 生 姜 15克 嘱先服1剂，热饮，饮后盖被取汗，3小时后复渣再煎，再服1次。 当晚21点51分，丁某来短信云：“因下午家里无人为其配药，故10分钟前才服药。服药后，现正盖被休息，但未见汗出，体温仍是38.7℃，可否再服幸福伤风素？”答曰：“无须再加药，如汗不出，2小时后服第2次药。” 22点56分再来短信：“已服药，半小时前已汗出，现在体温仍是38.6℃。”答曰：“可服第2次药，服药后随之饮一杯热开水或食一碗热粥，保证继续出汗。” 次晨9点55分，来短信云：“昨晚服完第二次药后，继续汗出，今早醒来，发热已退，精神好多了，想吃东西。” 沛按：该患者常因发热来电索方，吾或以葛根汤或以小柴胡汤，均一药而愈。不外“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此次用大青龙汤亦如是，本毋庸多费笔墨。然世人视辛温解表如虎狼，视大青龙汤更如鸠鸩，由是录之以揭蔽振聋也。“有一分恶寒，便有一分表证”“其在皮毛者汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。观麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂枝汤诸方，其证均不离“恶寒”两字，治法均不出一个“汗”字。各方自有其适应之证，随证选用，自可一药而愈。当然“汗法”能否取效，关键还在于掌握“汗”之程度。 《伤寒论》第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”第39条曰：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” 条文提及“汗出恶风”及“少阴证者”主要为了鉴别。“汗出恶风”自是桂枝汤证，“少阴证者”自有麻黄附子细辛汤。发热无汗是麻黄汤类方的方证，若“不汗出而烦躁者”便可用大青龙汤，原不拘于“脉浮紧”“脉浮缓”也。 大青龙汤是麻黄汤之重剂，用六两麻黄，重麻黄汤之一倍，一服量折合约今31克有余，此例仅用20克并不为过。 其实麻黄汤、桂枝汤之取汗，仍然有赖啜热粥温覆之助，所以仲景将息法中有桂枝汤啜粥温覆，麻黄汤温覆不啜粥。大青龙汤是麻黄用量最大的，可见是诸方中发汗力最强的，所以大青龙汤方后云：“一服汗者，停后服。”而大青龙汤、越婢汤的煎服法也是不啜粥、不温覆。临床中其实未必尽然，须视病情而定，总要以病退为度。所以本例患者仍仿桂枝汤将息法，温覆取汗。患者温覆半小时方见汗出，故又嘱其“后服小促其间”并饮热开水，务求汗出而解，除寇务尽，不拘于方后云者也。 后世吴鞠通之桑菊饮、银翘散往往不能“一剂知，两剂已”者，盖其“汗”之不力故也。其实，所谓“温病忌汗”有待商榷，吴氏制桑菊饮只称之为“辛凉轻剂”，银翘散亦只称之为“辛凉平剂”。吴氏于银翘散条下已自注：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病重药轻之故。”奈何世人视若无睹，以二方通治“感冒”，故其效平平。至有岭南伤寒“四大金刚”之一易巨荪，发出“银翘散陋方也”之慨。 先师广州市名老中医陈群益仿世医刘之永“芦紫汤”，创“黄芩紫草汤”，吾承之制“加减黄芩紫草汤”。方中青蒿、香薷并用，治流感高热，热象明显者，亦一药而热退，屡应屡验，仍然是在“汗”字上下功夫。 莉娜按：“汗法”是中医治疗疾病的“八法”之首。《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”王冰注曰：“此重明可汗之理也。为体若燔炭之炎热者，何以救之？必以汗出，乃热气施散。”所以说，外感的治法不离一个“汗”字。“汗法”能否取效，关键在于“汗”的程度。必须掌握好汗出透彻，祛邪务尽，而又汗而毋伤正的度。 曹颖甫在《经方实验录》中曾说：“世人相传麻黄多用亡阳，而悬为厉禁，然则病太阳伤寒者，将何自而愈乎？”如果大家都怕汗出亡阳，而不敢用麻黄发汗，表证如何得愈？少阴病，阳虚兼有表证，仲景仍用麻黄。第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”此两方，就是很多医家所说的“太少两感”。这两个方证，有阳气不足是肯定的，但仲景依然要“微发汗”，并不惧汗出亡阳。如果怕汗出伤津，其实可以一边喝水，或者喝口服补液盐，甚至一边补液，维持有效血容量，一边用发汗药。 经方大师刘渡舟的《伤寒论十四讲》在论述大青龙汤时，讲了这样一个故事，足见大青龙汤并不像我们想象的那么可怕：“有一位姓邱的医生，在我院旁听《伤寒论》课，当讲到大青龙汤证时，他介绍了用本方的验案一例：他家乡一壮年社员，在抗旱打井时，于遍身汗出如洗的情况下缝绳下井。井底寒气逼人，顿时汗消，随之即病。证见发热、恶寒，一身疼痛，烦躁难耐等。邱认为属大青龙汤证，但考虑时值暑夏，又不敢贸然进药。后在其他医生的鼓励与协助下，他给病人开了一张大青龙汤方。仅服1煎，病人即遍身汗出，热退身凉而神安。”这个故事证明，暑夏，汗出后，仍有使用大青龙汤之机。 莉娜又按：谈及恶寒，一般认为“恶风”和“恶寒”是类似症，两者区别在于“恶风”症状较轻，“恶寒”症状较重。从第12条：“啬啬恶寒”“淅淅恶风”看，似乎也是如此的。“啬啬恶寒”是冷得发抖，“淅淅恶风”是轻微怕冷。 《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”所以很多医家认为“恶风”是“太阳中风”的表现，“恶寒”是“太阳伤寒”的表现。 第31条“太阳病，项背强 几几 ，无汗恶风，葛根汤主之”，葛根汤用麻黄三两，与麻黄汤相仿，以方测证，葛根汤证应该表证很明显，而且是无汗出，是否当属“太阳伤寒”？是否应该表现为“恶寒”，而不是“恶风”？第35条麻黄汤证却也是“恶风，无汗而喘”。麻黄汤证绝对是“太阳伤寒”的代表证，而第35条描述的又是麻黄汤的主症无疑，为什么也是“恶风”？所以，我便猜想，其实仲景用“恶风”“恶寒”这两个词，有时候并没有作严格区分的。 恶寒与畏寒都是病人自觉怕冷，如何区别？恶寒的特点是，患者得衣被、近火取暖，其寒不解，多与发热并见或交替出现。畏寒的特点与恶寒相反，患者得衣被、近火取暖，其寒可缓解或消失，不与发热并见，亦非寒热往来。一般恶寒为表证，畏寒则是阳虚。
第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此证明显是阳虚的，仲景却用“恶风”一词来描述。第22条：“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这条也是阳虚，仲景用的是“微恶寒”。第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第317条，通脉四逆汤证则是“身反不恶寒”，都是用“恶寒”表述。可见仲景时还没有“畏寒”一词，所以时而用“恶风”，时而用“恶寒”代替。如此说来，这可能也是“恶寒”“恶风”两个词，于《伤寒论》来说，没有完全区分开来的佐证吧。 同理，我们是不是非要纠结于“太阳中风”“太阳伤寒”？其实前面几条，“中风”和“伤寒”已经有混用的情况。再看看五苓散证，第73条“伤寒，汗出而渴”，第74条“中风发热，六七日不解而烦”。五苓散既可治“中风”，又可治“伤寒”？那是否第73条汗出的是“中风”，第74条无汗的是“伤寒”？五苓散证主要还是水液代谢障碍，其表证并不会太明显。当然服用五苓散后，也可能会有汗出，那是因为水液代谢重新输布的同时，可能通过出汗的方式把多余的水液排出体外。也可能是如唐容川所说“五苓散重桂枝以发汗，发汗即所以利水也”，故第74条后会注有“汗出愈”之说，但并不代表五苓散证兼有表证。 所以我进一步大胆地推断，其实我们也不必拘泥于“太阳伤寒”还是“太阳中风”，只要“有是证，用是方”便可。 讲到这里，我不禁又想起“三纲鼎立”的问题。此说影响也是相当深远的。成无己、许叔微、方有执皆是支持者，当然也有强烈反对的，如柯琴和曹颖甫。 如果像刚才所说，我们不必纠结于“恶风”“恶寒”，也不必纠结于“中风”“伤寒”，那么纠结于“三纲鼎立”就更没有必要了。试看柯琴《伤寒来苏集》的自序：“独怪大青龙汤，仲景为伤寒中风无汗兼烦躁者而设，即加味麻黄汤耳。而谓其伤寒见风，又谓之伤风见寒，因以麻黄主寒伤营，治营病而卫不病；桂枝汤主风伤卫，治卫病而营不病，大青龙汤风寒两伤营卫，治营卫俱病。三方割据瓜分。太阳之主寒多风少、风多寒少，种种蛇足，羽翼青龙，曲成三纲鼎立之说，巧舌如簧，洋洋盈耳，此郑声所为乱雅乐也。夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入，而使之茅塞如此，令学人如夜行歧路，莫之所归，不深可悯耶？” “既云麻黄汤治寒，桂枝汤治风，而中风见寒，伤寒见风者，曷不用桂枝麻黄各半汤，而更用大青龙汤主治耶？”确实，如果是伤寒见风，伤风见寒，为何不用桂麻各半汤，而用大青龙汤？从药物组成看，大青龙汤是麻黄汤倍麻黄加石膏，与麻黄汤一脉相承，因为麻黄加量，所以发汗力更强，大青龙汤证与麻黄汤证最主要的区别是“烦躁”，说明正邪交争更厉害。而且大青龙汤取名青龙，说明“行水”力更强。 |
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