马文辉教授师从山西名中医大家刘绍武，深得刘老亲传，从医以来更是饱读《伤寒论》《内经》等中医经典，潜心钻研临床，在诸多疑难重症治疗方面有独到之处。其辨证思路灵活，立法独特，用药精炼，屡获其效，兹就其治疗反流性食管炎的经验，介绍如下。
【医案1】
席某，女，22岁，无业，2009年12月24日初诊。呃逆1年，加重3天。患者1年前无明显诱因出现呃逆，因症状不重，故未就医。近3天来无明显诱因而呃逆频作，现症见患者呃逆频频，右上腹疼痛，心下痛，反酸，恶心，烧心，手抖，胸憋，纳可，二便调，失眠，梦多，月经量少。舌红苔白，脉弦。西医诊为反流性食管炎。中医诊为呃逆，证属胃气郁阻型。治以清化痰湿，和胃降逆。
处方：旋覆花10克，赭石15克，姜半夏10克，党参10克，生姜3片、炙甘草6克，大枣5枚，陈皮15克，竹茹10克，鸡内金10克，茵陈10克，莱菔子10克，柴胡10克，枳壳10克，白芍10克。
服药7剂后再诊。患者药后诸症均愈。近来反复右下腹胀痛。上方加川楝子15克，7剂而愈。
按语：患者因呃逆而就诊，呃逆与反酸均系胃气上逆的表现，遂选用降逆和胃的旋覆代赭汤合理气解郁的四逆散合理气化痰和胃的温胆汤进行治疗，7剂药后患者症状痊愈。
【医案2】
赵某，男，64岁，农民。20lO年1月11日初诊。胃脘胀满1月余。患者2个月前曾空腹食大量柿子、柿饼，1个月前无明显诱因出现胃脘胀满，其并未介意，继续肆意饮食，近来胃胀加剧。现症见患者胃脘胀满，嗳气，气上冲，心下痞硬痛，晚上8～9。点发病，纳可，大小便正常，睡眠好。舌淡红苔薄，脉长弦。既往曾于2000年因胆结石行胆囊切除术。胃镜示：①反流性食管炎；②慢性胃炎伴结节；③胃石症；④十二指肠球部溃疡。中医诊为痞满。证属郁结气滞型。胃部症状易消，结石难除，急则治其标，故治以排石行气，佐以清热活血。
处方：柴胡15克，黄芩15克，紫苏子30克，党参30克，陈皮30克，白芍30克，川大黄10克，五灵脂15克，川楝子30克，败酱草20克，花椒10克，炙甘草10克，大枣10枚，白及10克。
7剂，水冲服，分3次服，嘱其服药期间忌辛辣、刺激、甜酸、发物等，调节情志。患者服药后诸症减，大便稀。上方去白及，加鸡内金10克，茵陈10克，再服7剂。
三诊时患者诸症消，为巩固疗效，上方继服7剂。仍嘱其饮食禁忌及保持良好情绪。
按语：该患者胃部疾患较多，结石、炎症和溃疡相互影响，互为因果，使病情复杂难愈，但终因结石而起，故当排石兼以理气活血。方选三部六病协调方溃疡汤治疗，方中用小柴胡汤协调整体；川楝子行气止痛；五灵脂活血化瘀，配用败酱草清热解毒，活血化瘀；陈皮、白芍解痉止痛；川大黄清理肠胃，排石，推陈出新，方中药物共同作用，使邪去正安，病情向愈。
【医案3】
李某，男，30岁，09年1月12日初诊。胸骨后憋胀10年。10年来胸骨后憋胀不适，偶然疼痛，纳可，烧心，无反酸，大便正常。用中药西药后无明显效果。现症见患者胸骨后憋胀不适，烧心，无反酸，纳可，二便调，舌淡苔白，脉沉细。胃镜示：反流性胃炎；慢性萎缩性胃炎。西医诊断：反流性胃炎；慢性萎缩性胃炎。中医诊为胃痛，证属肝胃不和型。治以疏肝和胃，行气止痛。
处方：黄连9克，吴茱萸3克，姜半夏10克，瓜蒌15克，炒栀子20克，淡豆豉15克，柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，炙甘草10克。
7剂，水冲服，分3次服，嘱其服药期间忌辛辣、刺激等食物，调节情志。药后上午症消，下午、晚上睡前仍有轻微烧心，大便2次／日，不成形。药已见效，故上方加鸡内金10克，茵陈10克，因患者病久疾顽，故处14剂，渐消病疾。嘱其睡眠时抬高床头15～20厘米。药后仍胃脘部嘈杂，胸骨后烧灼，大便稀，2次／日，余症消，续服7剂，症状基本消失，再加三七活血止痛，祛瘀生新而愈。按语：患者患病10年，病久疾痼，心情抑郁。患者正气已伤，胃肠运转失司，痰瘀互结，阻滞气机，胃气不降，反而上逆，故胸骨后憋胀；痰瘀气郁，久而化热，因而烧心，故治以清热化痰，疏肝理气。方用小陷胸汤清热涤痰，宽胸散结，栀子豉汤清热除烦，四逆散疏肝解郁，行气止痛，三方合用清热化痰之力强，降逆和胃之功著。然而患者患病日久，病情顽固，并非三五剂就能痊愈，然效不更方，终获成效。师常以此三方联用治疗反流性食管炎，每每能屡获奇功。
体会：
跟师临床多见反流性食管炎患者自诉有胸憋不适或胸骨后烧灼感，再问则有其他吐酸等胃肠道症状，而无心胸疾病，可见胃病也可引起胸憋，临证时需详加鉴别，以防造成误诊。有些患者就诊时，只有胸骨后不适，没有反酸，烧心等其他兼证，要考虑反流性食管炎可能。
临床当中胃食管返流多属痰热互结证。中医认为本病多因饮食不节，嗜食辛辣肥甘之品，或烟酒无度助湿生热，情志不畅致气机郁结，痰结气阻，食管不利，胃气不降，甚至上逆而发生本病。因此，胃气安和，通降功能正常，则有助于改善胃排空与食管括约肌功能，防止胃十二指肠内容物反流。治疗上多用清热化痰，疏肝理气的方剂，如小陷胸汤、左金丸、半夏泻心汤类方、四逆汤等方剂随证加减，灵活使用。
反流性食管炎多病程长，缠绵难愈且易反复。消化系统的运动和分泌功能易受内、外环境刺激及情绪因素的影响。胃肠道疾病是公认的心身疾病之一。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，……劳则气耗，思则气结。”张介宾注：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”反流性食管炎可因情志不畅引起，而病者又往往因为患此病而产生心情烦闷，急躁等不良情绪，如此形成恶性循环，不利于疾病的痊愈。因此，不良情绪的刺激不仅加重病情，也往往使得病情缠绵难愈和不断反复。因而调节情志，保持良好的情绪也是治疗反流性食管炎的一个关键因素。
本病治疗中饮食非常重要，正所谓“胃病三分治，七分养”。应规律饮食，避免高脂饮食，刺激性食物，禁饮酒，禁食咖啡、巧克力，肥胖者应该减轻体重。此外，睡眠时抬高床头15～20厘米，对减轻夜间反流是个行之有效的办法。
作者：刘敬虾 编辑：黄小蕊
