|
第26讲水气病 我们上次课，在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏失养，动力不足，如果出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”的，治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服来急救心阳;如果心阳虚，是心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的，治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，温补心阳兼以潜镇安神;如果心阳虚，又有痰浊内扰，出现惊狂卧起不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇安神，兼以化痰浊，宁神志;如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚的，治疗用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲。 这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组证候。这组证候，从心阳虚的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢?因为它讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”。后面这三个方证，从我们今天的角度来看，尤其是心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的失常，所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的，奔豚证呢，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能证一类的证候，因此从这个角度来看，也是心主神志功能的失常。 我们在上次课的最后，谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候就容易产生水气病或者水邪内生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢?我们曾经谈到，下焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水邪;脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司的时候，下焦的水邪就容易乘虚上冲;心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无力的时候，下焦的水气，下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲到的内容就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称为水气病。 我们现在打开讲义第55页，看原文的第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”①我们以方测证，他用到了茯苓桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药，有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。 我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看他这种悸动是什么问题。在城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常下乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在主诉脐下悸动不宁的时候，他说;“大夫，我这个肚脐这个地方跳动”，我说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊?他说我自己能感觉到跳动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。我就摸一摸，这个人比较瘦，我一摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说，这个腹主动脉都在搏动啊，只不过你比较瘦，一摸就摸到了，他说，“大夫，不是，我有时候会跳有时候不跳。”因为他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我，“大夫，吃了你的药效果很好，我这不跳了”。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以后，小便也多，身上也不疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦，可是我一摸呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能摸到跳动吗?他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到跳动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以后，我就认为，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导增强的一种表现。你看，我一开始得出这么一个结论。可是又过了一段时间，我又遇到了一个病人，他说：“大夫，我肚脐下跳动”，我说你这个跳动有节律吗?我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢，有时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也摸不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐正在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按照《伤寒论》原文里边说的：“其人脐下悸”，它是个自觉症状。《伤寒论》原文所说这是一个什么证候呢?这是“欲作奔豚”，这是奔豚发作的前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。 我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂汤吗?不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他已经发作过，这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状有表现，这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。 就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢?实际上，心阳虚，心脾阳虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。 我们现在这条，第65条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因为有脐下悸动，他回避用白术。 我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216页，理中丸②这张方子的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。 通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。 苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么?把那个“升”字改成斗，这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实际上我认为这是一种无用的功，因为什么?因为水在煮沸的过程中，它那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就用普通的水来煮这个方子就可以了。 这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。 下面我们看67条，67条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67条讲的就是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢?应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在内。 头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就是活动，一活动他头晕就更会加重。 “脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧”就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都是比较高，弦在这里主什么呢?主水饮。所以这样一个证候，是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆，温补心脾，利水降逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚? 这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具有发作性的特征的话，我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造成的，所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”，“动”是什么意思?动者，伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下?什么意思啊?这个动就是你敢伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K型题啦，啊，是A型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身为振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：“老师，这个题有问题”，我说有什么问题啊?“你看，这里头所列的这五个症状都见于苓桂术甘汤适应证的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题，他问的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一遍，他还是不明白，他就没有注意到“发汗则动经，身为振振摇”，后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点的时候，“脉沉紧”后面画个句号，“身为振振摇者”后面画个句号，如果这样断句的话它就能够区别清楚了。 苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢?我们就用苓桂剂来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问题。 苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。 有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘多痰，对于这种情况，我们在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。 我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就很轻，如果说没有注意到，这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。
|
|
|
