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作者：钟金琼，赣南医学院第一附属医院检验科 前言 一个检验结果的准确性对于临床疾病诊断起到至关重要的作用，影响结果准确性的因素很多：1、比如病人的准备工作是否空腹，是否用药，是否喝茶、咖啡等；2、比如标本的状态是否溶血、脂血、黄疸等；都对检验结果的准确性起到重要影响，甚至会引起一系列的连锁反应耽误病情、误导医生的诊断与临床用药等等。 血涂片复检有血片浏览和血片分类两种，大多情况下我们只需要浏览血片来确认血细胞分析仪的计数结果是否准确。但对于仪器提示血细胞形态学异常时，会遇到结果不准、分类不准确或无法分类的问题，此时需要在显微镜下进行白细胞手工分类；红细胞应注意有无大小、形态有无异常，有无缗钱状排列等；血小板应注意有无大小，形态异常，有无聚集。看片过程中应仔细浏览全片并采用城垛式进行计数分类，避免血液病特别是白血病的漏检。 病例一 2018年8月17日 今天顶班在血液岗，虽在血液岗工作了几年，但面对这么多病情复杂变化多端的住院病人，我的内心还是有点忐忑。之前进展都挺顺利，做到10：30左右一个结果扫了一眼没有太大问题就要点审核，就在此时一个诊断也引起了我的注意，临床诊断一栏是“球蛋白升高查因”。想到刚刚在分标本时貌似看到一管像脂血的标本，拿标本离心再看一下，得到如下图1样本。当时心理就对诊断有点起疑了，这会不会是因为我们标本的原因影响结果导致了错误的临床诊断。马上和医生取得联系了解病人大概情况。另外对标本进行血浆置换再行检测（这边必须要说明一下因为这个病例典型，实习生一直跟着拖班做，学医路辛苦而有成就感。） 患者，男，60岁，反复水肿1年余，加重半月就诊于当地基层医。2018年8月14检查结：TP 189.7g/L↑↑，GLO 156.1g/L↑↑，AST 210U/L↑，BUN 7.1mol/L↑，CR 44.9mol/L，UA 608mol/L↑，CHO 22.78mmol/L↑↑，TG 22.73mol/L，β2-MG 2.07mg/L。基层医院建议转至我院进一步诊治。门诊拟“球蛋白升高查因”收入血液科。本次起病以来，患者精神可，钦食正常，睡眠正常，体力正常，夜尿频繁，大便正常，近期体重无明显体重增减。既往有哮喘病史20年。临床初步诊断：1、高脂血症，2、球蛋白升高查因？3、多发性骨髓瘤？医生怀疑多发性骨髓瘤，此时我心理大概有个谱了，和医生说这个病人的结果我们需要特殊处理再检测，再等等我们。我们这边血常规的结果等血浆置换后检测再发放。因为我们严重脂浊的标本对血红蛋白的检测也会造成假性增高。 同时生化的结果也会经过特殊处理再检测与发放结果。当我做完这个血常规时生化结果也出来了，AST 92U/L↑，AST 277U/L↑，GGT 635U/L↑，TBA 180.8mol/L↑，CHE 3996U/L↓，TP 43.4g/L↓，ALB 25.5g/L↓，GLO 17.9g/L↓，UA 642umol/L↑，CHO 22.78mmol/L↑↑，TG 68.61mmol/L↑↑，VDLC 21.37mmol/L↑↑，APoA 0.29g/L↓，APoB 1.7g/L↑，LP(a) 316mg/L↑，IgG 4.82g/L↓，IgA 3.32g/L，IgM 0.35g/L↓。其余生化指标大致正常。尿常规正常，尿UKAP 8.5mg，ULAM <> 检查到这里我们已经很自信，这就是一例典型的因严重高脂血症导致球蛋白假性升高的病例。可以给医生一个满意的答复了，和医生重新联系解释这个结果。医生表示我们的积极主动沟通给予了他们很大帮助，同时也给患者的诊断少走了很多弯路，能最早的得到正确治疗。 病人通过进一步检查最后诊断为混合型高脂血症，对症治疗及改善循环后病情得到很快好转，2018年8月22日检查结果：CHO13.55mmol/L↑，TG7.3mmol/L↑，VDLC7.67mmol/L↑，APoA1.25g/L，APoB2.13g/L↑，LP(a)40mg/，TP49.3g/L↓，ALB30.3g/L↓，GLO19g/L↓。病人花钱少，受罪少非常高兴的出院。也听医生说他家可能条件比较好，喜欢吃肥肉和动物内脏，和他这次特殊的就医之旅离不开关系。 那我们来理一理两个明显差异的球蛋白结果。我们总蛋白的检测通常用的是染料结合法总蛋白-双缩脲法（又分为终点法与2点终点法），终点法检验方法的局限性：干扰物质维生素C≤30mg/dL，血红蛋白≤6.5g/L，结合胆红素≤36mg/dL，非结合胆红素≤50mg/dL，甘油三酯≤2206mg/dL对检测结果无影响。2点终点法检验结果的解释结合与非结合胆红素浓度为342umol/L未出现明显干扰，溶血时血红蛋白未超过1000mg/dL未出现明显干扰，脂血（脂肪乳剂）L指数未超过2000时未出现明显干扰。L指数与浊度相关与甘油三酯浓度的相关性差，葡萄糖尝试未超过30mg/mL时未出现明显干扰。 白蛋白-溴甲酚绿法（终点法与2点终点法）终点法干扰物质：非结合胆红素≤200mg/dL，胆红素≤288mg/dL，甘油三酯≤2000mg/dL，血红蛋白未超过1000mg/dL，维生素C≤30mg/dL，对检测结果无影响。2点终点法干扰物质：非结合胆红素≤1026umol/L，结合胆红素≤621umol/L，溶血时血红蛋白未超过1000mg/dL，脂血（脂肪乳剂）L指数未超过2550时未出现明显干扰。L指数与浊度相关与甘油三酯浓度的相关性差，对检测结果无影响。 我们球蛋白都是用总蛋白减去白蛋的得到的一个计算值。从上看终点法当出现这个病人这种情况时检测结果会受到脂血的影响对检测结果出现了假性升高的情况，当然我们血红蛋白的检测也受影响了，所以我们用了血浆置换再检测的方法。我们科室罗氏C8000采用的2点终点法有更好的抗干扰性，对结果的准确性更有保证，如果采用终点法的试剂检测最好经过高速离心后再行检测。 混合型高脂血症：是高脂血症的一种临床类型，它是指血清总胆固醇和甘油三酯的含量均高，即总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dL），甘油三酯>1.84mmol/L（160mg/dL）。混合型高脂血症的病人比单纯胆固醇升高更危险，且更难治疗，单用一种降脂药治疗难以使血脂水平达标，常需联合不同机制的降脂药进行治疗。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化，增加心脑血管病的发病率和死亡率，不仅给患者带来巨大的精神痛苦，也增加了家庭和社会的经济负担。因此防治血脂异常对延长寿命、提高生活质量具有重要意义。本病治疗一般是长期的，甚至是终身的。不同个体对同一措施或药物的疗效及副作用差异很大，应定期血脂水平、肝肾功能、肌酶、血常规等。经过积极的综合治疗，本病预后良好。 病例二 2018年8月26日 又到了辛苦的周末加班，那我还是做血常规呢！一不小心又到11点了，一个心内科诊断“心力衰竭”的病人，异常的DIFF散点图引起我的注意，请看下图： 经镜下手工分类浆细胞占5%，其他白细胞大致正常，红细胞缗钱状排列，血小板大致正常。查了一下病人其他检查指标TP131.3g/L↑↑，ALB26.4g/L↓，GLO104.9g/L↑↑，BUN8.5mol/L↑，CRE105mol/L↑，UA463mol/L↑，Ca1.94mmol/L↓。其他生化指标大致正常。我按耐不住的赶紧联系医生问了一下。 患者，女，64岁，患者缘于入院前4年余开始轻体力活动后出现胸闷、气促，休息后可缓解，无胸痛、胸前区压榨感，无端坐呼吸、夜间陈发性呼吸困难，咳红色泡沫痰，病情反复并逐渐加重近1年开始出现爬坡及上楼梯后出现胸闷气促，偶伴腹胀，曾反复就诊当地诊所输液症状可缓解，但易反复，10余天前患出现胸闷气促较前加重，就诊当地医院治疗无缓解为进一步诊治就诊我院，门诊肺部CT示1、双肺感染、心脏扩大，心包积液2、双侧部分肋骨陈旧性骨折。以“心力衰竭”收入心内科住院治疗。事不宜迟给医生建议这可能是一位多发性骨髓瘤患者，赶紧完善骨髓检查、加做免球及轻链、免疫固定等检查。 病人于2018年8月27日补做了相关检查IgG74.52g/L↑↑，IgA 0.11g/L，IgM 0.18g/L↓，血UKAP24.9mg↑↑，ULAM<><> 结合临床相关检查与骨髓检查及流式已明确诊断为多发性骨髓瘤病例无误。病人还在持续治疗中。 多发性骨髓瘤（MM）：是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。1.骨痛、骨骼变形和病理骨折；2.贫血和出血；3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变；4.神经系统症状；5.多发性骨髓瘤多见细菌感染；6.肾功能损害；7.高黏滞综合征；8.淀粉样变；9.包块或浆细胞瘤；10.血栓或梗塞。影响MM预后的因素有：1.某些染色体异常：例如13号染色体缺失、17p13缺失、14q32异位等；2.浆细胞标记指数；3.β2-微球蛋白水平；4.血清白蛋白水平；5.血清肌酐水平；6.高龄：年龄大于75岁；7.血浆乳酸脱氢酶水平；8.多发的髓外浆细胞瘤；9.血浆可溶性IL-6受体水平；10.C反应蛋白水平。 小结 在碰到的这两个病人中，开始有着相似的结果确有完全不同的结局，证明我们在平常工作中说不定多看一眼结果或是多问两句都会给予临床和病人极大的帮助，当然我们也不是万能的有些病比较隐匿，可能我们的检查并不能体现出特别的地方。希望这两个病例分享出来可以给同行们一点启示，有不对的地方也请各位老师指正。 检验视界网微信平台独家首发，转载请注明来源及作者！ 点击标题查看
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