病例分享：复杂骨盆骨折的治疗

一、骨盆骨折的概念

多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致，运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%～84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。

二、骨盆骨折的急诊处理

应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。

（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。

（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。

（四）骨盆骨折的处理

1、对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3-4周即可。

2、对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5-6周后换用石膏短裤固定。

3、对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4、对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。

5、髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引予以复位。

6、对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定，恢复髋臼的介剖关节面。

三、骨盆骨折的影像学诊断

1、骨盆后前位X线片 X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌，对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊。对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。

2、骨盆入口位片 患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。

3、骨盆出口位片 X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角。本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

4、CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。

病例简介：

患者刘XX，男，26岁，因高空作业时，不慎从7米高处坠落，致右侧身体着地，当即左髋部疼痛，左下肢多处皮肤挫裂伤；急被单位送至陕中大附院，入院后完善相关检查，予以纠正休克治疗，排除了盆腔脏器损伤，等生命体征平稳后，急诊在全麻下行“左下肢清创、血管神经肌腱探查修复术，手术顺利，术后生命体征平稳，予以骨盆带束缚固定、左下肢持续牵引；术后患者在病情稳定后又出现腹胀、腹痛等症状，为血肿刺激引起肠麻痹神经紊乱所致，通过数日的禁食、肛管排气、胃肠减压后症状消失。术后进一步完成骨盆影像学检查，CT三维重建骨盆骨折部位，骨折移位明显，具备手术指征，一周后在红会医院环骨盆病区庄严主任指导下，骨创伤二科的医生们对患者进行了骨盆骨折切开复位内固定术，术中复位困难，出血较多，除过输注自体回收血以外，输注红细胞悬液6单位，血浆1000毫升，手术历时5小时完成，此例患者术中复位满意，内固定牢靠适中，骨创伤二科在骨盆骨折急救、手术中积累了丰富的经验，现分享术前术后X线片。

（陕中大附院骨创伤二科主任 孙智平 仇永锋）

结束语：马上就是中秋假期了，有出行计划的市民朋友一定要遵守交通规则，避免意外的发生，预祝大家中秋快乐！