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小柴胡汤临证杂谈 末流郎中 此汤出自《伤寒论》，汤头歌曰：“小柴胡汤和解供,半夏人参甘草从,更用黄芩加姜枣,少阳百病此为宗”。 此方乃伤寒论中少阳之方，内伤外感，人恒加减而推广应用，多有获效者。有李生者，初毕业，一日诣之中医临证思路。余颇作难，临证思维，言杂则至杂，言简则至简。无奈，姑以小柴胡汤几个小用法，开之示之，或有微益也。 单云小柴胡，《伤寒论》之述备矣，然则大医示人以规矩，具体实情未必搬书照方生病。须有变通也。故设李生问而余答之方式，还原当时之情景，以飨初入医门者也。 问：观夫子之案，有小柴胡汤加栀子豉者，此何故也？ 答：小柴四证，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕是也。小柴加栀子豉者，盖病传少阳，当用小柴胡，而见心中懊怅，胸中滞，虚烦不得眠者，故见合证，乃用合方也。此亦有是证用是方也。 问：夫子案中，有用小柴胡汤变法，有不解者。为何柴胡、半夏、黄芩、人参、红枣、炙甘草用煎，顿服之，独有单嚼生姜在前？并且量颇重？ 答：生姜一味，具四能也。温中、解表、纳下、通神明是也。夫生姜富含纤维，嚼服时促肠管蠕动，而致泻下，故用至100克许也。此外则开太阳，内则温降阳明也。如斯则一小柴胡汤通治三阳有病、脾中有湿而阳明未燥化之候，此特情特用也。 问：恒见夫子案中，直用小柴胡原方，颇见柴胡之重用以退烧，望以教之。 答：柴胡少少用之，则升阳也；再略量大则可疏肝解郁也；重量用之，则大力升举，自内向外，转少阳之枢外达而开太阳之表也。唯须候人两尺根基尚可，万勿孟浪是也，故量变质亦变也，认证须贴切，始可用之也。《本经》曰，柴胡有推陈出新之能，《素问》云：“春曰发陈”，春秋相对，秋应肺而主皮毛，推陈，即推肺也，即鼓荡气机以应肺气之宣发肃降也。 问：见夫子小柴胡汤加黄芩份量及石膏者，有几个外候似又相同，其别若何？ 答：倍芩者，火盛灼于金者也，故倍之，上以清之以复肺气肃降之常，下则泄阳明之邪火也；加石膏者，肺金自有病热，故径行清肃也。落点不同，用药亦有别也。夫倍芩者，釜底抽薪也；加石膏者，当头一棒也。倍芩之苔，多见黄腻；加石膏之苔，多粉白，多有夹腻也。 又问：尝见夫子儿科案中，以麦芽代柴胡，此又何也？ 答：予以经方于儿科临证，颇有欠缺，未够经验。小儿为纯阳之体，未敢恣用柴胡，故用麦芽疏肝兼消导之用也。此局之变，宜乎寒热错杂之消化不良也。然儿科独成体系，幼子并非成人缩影，偶尔变通以应付，未可定为范式也。 问：夫子反复言之，莫非大柴胡汤亦小柴胡之变局？ 答：然也。无非小柴基础上兼见痞结而已。此方若加芒硝、牡蛎，则又有其妙也。盖芒硝得柴胡，清润之力可导入肝胆，牡蛎以柴胡为引，能软胁下结。 ……继续中。 李生曰：相谈半日甚欢，蒙夫子赐教加减变通之法，感触良深。 答曰：非止此也。吾欲使汝知处方之立意与含意也。立意者，为某一病或某类病，处方以治也；含意者，君臣佐使之配合，含义甚广，亦可对应其它之病。譬如汝之为人，公安户口，知汝性别年龄地域即可，爹娘跟前，尊重孝顺合适，此汝之不同之境地，为不同之角色也。其二，比如《伤寒论》中，桂枝汤之加减运用甚广，此辨证层次和处治细节之指示也。移形换位，法意不变而诸地步不同也。此圣人立规矩以启智慧也。 故圣人之本意，并非划地也，欲求后辈遵法度，求本质，合实情以应变，乃为真意也。 李生曰：善。 末流郎中曰：愚本庸医，学养匮乏，不过痴长年岁，照虎画猫而已，于古今圣贤，诸病面前，犹一不及格之小学生耳。苟能穷尽此生，得一及格，则幸矣哉！ |
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