口腔溃疡是恶性肿瘤患者化疗后常见的并发症之一,其发病率高达24.8%~67.0%,给患者带来极大的痛苦,影响患者进食,甚至阻碍患者接受进一步治疗。口腔溃疡临床表现主要为局部疼痛,黏膜红斑、糜烂、溃疡,颌下、颈部淋巴结肿大,极少数可出现发热、乏力等全身症状。化疗所致的口腔炎多发生在化疗后5d,一般持续7d左右,发生部位多在口唇黏膜与左、右颊黏膜,现报道如下。 一、口腔溃疡发生的机制 1.阻止DNA合成的药物抑制口腔黏膜上皮细胞分裂增殖,导致黏膜损害,形成溃疡。口腔黏膜炎并非在使用化疗药物后立即出现,而是在体内代谢物质耗尽,上皮细胞脱落更新后才表现出来,在化疗后3~5d为最明显。如临床上应用氟脲嘧啶(5-FU)、6-巯嘌呤(6-MP)及高剂量甲氨喋呤(MTX)等抗代谢类药物易引起口腔炎。 2.恶性肿瘤患者由于疾病本身原因导致各器官功能低下,营养状况差,加之化疗药物引起恶心、呕吐使患者进食较少,造成机体的营养缺乏,导致免疫功能低下。化疗时口腔黏膜会发生变化,唾液分泌减少,逐渐丧失了清洁和滋润作用,口腔卫生环境被破坏,pH值降低,酸性增加,减弱了口腔的防卫功能。再加上酸、碱、辣及粗糙食物的刺激,更易造成口腔黏膜破损,从而形成口腔溃疡。 3.中医认为肿瘤患者化疗后出现的口腔黏膜溃疡,主要是化疗药物损气耗阴,破坏机体阴阳平衡,造成机体免疫功能低下,口腔黏膜损伤,局部血液循环障碍,致使口腔内致病菌大量繁殖所致。 4.溃疡期患者唾液中的前列腺素E2与表皮生长因子(EGF)明显低于对照组,且其在溃疡愈合过程中恢复较对照组慢,提示EGF的缺乏可能降低口腔黏膜对有害刺激的抵抗,因而易发生溃疡。EGF的减少是造成口腔黏膜自身稳定性和黏膜抵抗有害刺激能力的重要原因之一。迄今为止,易引起口腔溃疡的化疗药物有氟脲嘧啶(5-FU)、6-巯嘌呤(6-MP)、甲氨喋呤(MTX)、长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、阿霉素(AMD)、环磷酰胺(CTX)、顺铂(DDP)、三尖杉酯碱(H)、丝裂霉素、放线菌素D、甲基苯肼等。口腔溃疡的分级参照世界卫生组织(WHO):将口腔溃疡分为0-Ⅳ级。0级:口腔黏膜无异常;Ⅰ级:口腔黏膜有1~2个<1.0cm的溃疡,出现红斑疼痛;Ⅱ级:口腔黏膜有1个>1.0cm的溃疡和数个小溃疡,但患者能进食;Ⅲ级:口腔黏膜有2个>1.0cm的溃疡和数个小溃疡,能进流质饮食;Ⅳ级:口腔黏膜有2个以上>1.0cm的溃疡或/融合溃疡,不能进食。王肇炎按发展进程将黏膜溃疡分4级。Ⅰ级:口腔黏膜红斑;Ⅱ级:孤立性小溃疡;Ⅲ级:融合性溃疡;Ⅳ级:出血性溃疡。陶小琴等[7]则按溃疡的面积分3度。Ⅰ度:溃疡≤8mm2的单个溃疡;Ⅱ度:8mm2<溃疡≤15mm2的单个或2个以上的Ⅰ度溃疡;Ⅲ度:溃疡>15mm2的单个溃疡和2个以上的Ⅱ度溃疡。还有的国外文献将口腔溃疡依轻重反应程度分为0-Ⅳ度,0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜红斑、疼痛,不影响进食;Ⅱ度:黏膜红斑明显,疼痛加重,散在溃疡,能进食半流质饮食;Ⅲ度:黏膜溃疡疼痛比Ⅱ度明显,只能进食流质饮食;Ⅳ度:疼痛加剧,溃疡融合成片状,不能进食。口腔溃疡的分级方法很多,但在临床上应用较多的仍是世界卫生组织的口腔溃疡的分级方法。  二、口腔溃疡的预防 1.询问病史。 在化疗前首先要询问患者有无口腔病史,包括过去的口腔病,如齿龈炎、阻生齿,是否用过牙托以及口腔修复术,过去化疗引起过的口腔并发症等,做好评估,以利于以后的观察。 2.加强宣教。 护理人员应加强口腔卫生的宣教,嘱患者要保持口腔清洁,用软牙刷刷牙,不剔牙,戒烟、戒酒,多饮水,避免进食对口腔黏膜有刺激的食物。餐后要漱口,为了扰乱细菌生长繁殖的环境,减少或抑制细菌的生长,一般采取早、晚及三餐后漱口(5次/d)。根据口腔内pH值选择有效的漱口液。若患者口腔pH值在5.0~5.4,选择碱性漱口液,如1%~3%碳酸氢钠;若患者口腔pH值在6.0~7.0,选择酸性漱口液,如2%~3%硼酸或朵贝尔氏液。 3.冰水含漱。 黎燕芳等在用化疗药的始末,给患者反复含漱以使局部血管收缩,降低局部药物浓度,从而达预防口腔溃疡的目的,观察结果表明,冰水与口腔黏膜充分接触,不但使口腔溃疡的发生率由67%降至45.0%,而且Ⅲ-Ⅳ度溃疡发生率由33.0%降至0。冰水含漱不仅能降低口腔溃疡的发生率,而且能减轻口腔溃疡的严重程度。 4.别嘌呤醇。 由于别嘌呤醇能阻断5-FU对口腔黏膜上皮细胞的细胞毒作用,肖春莲[11]在85例患者化疗前1周给予别嘌呤醇液(别嘌呤醇8.0g加入生理盐水500ml中融化)含漱,4~5次/d,30ml/次,直至化疗开始即停止含漱与对照组比较,口腔炎的程度及发生率前者(Ⅰ~Ⅱ度4.71%)明显低于后者(Ⅰ~Ⅳ度34.29%)。可见用别嘌呤醇液预防性含漱对保护黏膜上皮细胞确有功效。 5.恰当的口腔护理。 口腔护理时间一般于晨起、饭后3min和睡前进行,避免进食时食物与药物的中和作用而影响疗效,睡前进行口腔护理可达到彻底清洁牙缝,防止病菌生长繁殖的作用。 三、口腔溃疡的治疗 1.口炎涂剂。 王小芳研制的口炎涂剂,选用4类药物配方:止痛类(利多卡因),激素类(强的松),抗生素类(制霉菌素、甲硝唑、酮康唑、庆大霉素),维生素类(维生素B6、维生素B2)4类药物合用具有抗炎,抗菌,止痛,促进上皮细胞再生的综合作用,尤其对放化疗所致的口腔溃疡的有效率达91.91%。  2.强氧化离子。 强氧化离子具有杀菌谱广,作用迅速的特点,其杀菌机制依赖于液体中的pH值(2.7),其氧化还原电位>1100mV,含20~30mg/L的次氯酸,此环境不适于任何病原微生物生存。李娇娥等利用这一特点,用此含漱液治疗口腔溃疡的有效率达100%,显著高于对照组(52.4%)。  3.碘伏。 碘伏不仅具有杀菌、消肿,而且使溃疡面渗出液减少,收敛较快,口臭很快消失,促进新肉芽生长,愈合快对口腔黏膜无刺激,不着色,无味,患者无不适感而乐意接受治疗。用0.5%碘伏液涂于口腔溃疡面上,能较有效的治疗口腔溃疡。  4.黄五漱口液。 黄柏15g,五倍子15g,马鞭草10g,几茶10g,连翘10g加水400~500ml浸泡20min后煎成20~300ml药液,过滤后冲入冰片1g,装无菌瓶内备用。中医认为口腔溃疡是由于肺脏热盛,热乘心脾,会冲于口舌所致,治宜清热燥湿,收敛固涩为主。此五药合用共奏清热燥湿,收敛止痛之功,治疗口腔溃疡,疼痛效果尤佳。  5.金因肽。 金因肽的主要成分的重组人表皮生长因子能促进皮肤与黏膜创面肉芽组织的生长和上皮细胞的增殖缩短创面细胞再上皮化,加速创面愈合。马姗通过临床观察,认为使用金因肽配合口腔护理可以有效治疗化疗引起的口腔溃疡,方法简单,值得推广。  6.粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)悬液。 丁小萍等通过用GM-CSF悬液(50ug/ml GM-CSF1ml,0.5%达克罗宁1ml,8ml甘油)涂布溃疡面,4次/d,证明GM-CSF悬液能有效治疗化疗所致口腔黏膜炎。对不同部位、不同程度口腔黏膜炎的疗效明显优于常规的口腔溃疡药物治疗。 四、口腔溃疡的护理 1.健康宣教。 耐心向患者讲解漱口的重要性,引起患者的重视;向患者介绍每种漱口水的作用和方法,教会患者正确的漱口方法,一般含漱4h/次,若出现口腔感染时,含漱2h/次。含漱时,尽量延长漱口液与口腔黏膜的接触时间。正常人的口腔pH值是6.6~7.1,要根据检测结果使用漱口液。合理安排漱口液的种类及含漱时间,督促或协助患者按时含漱。另外,把有关的疾病知识传授给患者,使患者能主动配合做好口腔护理。 2.加强观察。 要加强对口腔黏膜的观察,通过对镜自查和定期护理体检相结合,及时发现口腔黏膜反应。加强对患者的宣教工作,鼓励患者多饮水,在唇燥时可涂以油脂,或用生理盐水湿纱布润湿。注意室内卫生,定期开窗通风,室内湿度保持在60%~70%为宜[19]。 3.改善营养。 化疗患者常因炎性黏膜的疼痛而避免经口摄入,唾液变得很稠,又影响咀嚼和吞咽,使营养得不到及时补充,加重口腔溃疡的程度和病程。在化疗期间,根据患者的营养状况和饮食需要,选择食物及进食方式,鼓励患者进食高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食物,如牛奶、鱼、虾、肉类、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。详细了解患者的口味,调配花样,用食物的色、香、味诱导鼓励患者进食,可少量多餐。对于吞咽困难的患者流质饮食容易被接受,对于疼痛难忍的患者,可在进食前服少量止痛剂或2%利多卡因喷喉,待止痛或疼痛症状减轻后再进食,不能进食者,可选用静脉高营养,纠正负氮平衡,减少蛋白质消耗。同时协助患者饭后、睡前进行口腔清洁的护理,促进溃疡的愈合。 4.保护措施。 要采取措施加强骨髓功能的保护,可及时用粒细胞集落刺激因子和其他保护骨髓药物。如贝复济、GM-CSF等都能保护口腔黏膜,刺激口腔黏膜细胞生长,促进创面的修复。 5.心理护理。 口腔溃疡均会产生疼痛,严重影响进食,造成患者思想负担重,顾虑多,情绪低落。护理人员应热情耐心地与患者交谈,列举以往治愈的病例做好说服解释工作,并说明化疗的作用和可能出现的并发症。解除患者的思想顾虑,使其树立战胜疾病的信心,克服疾病带来的痛苦,配合护理人员的工作。  |
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