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提到医保，相信很多人都不陌生，但如果我问你，医保到底能给你多少保障，你知道吗？因为不了解，很多人低估了医保的实力。 医保各地的细则不同，这次我们会先以上海医保为例，你可以举一反三去理解当地的规则。 01 对号入座，你是哪一类医保参保人员 首先，要弄清楚自己属于哪一类参保人员。身份不同，参加的医保种类也不相同，上海市基本医疗保险分为两类： 第一类：城镇职工医保 适用于企事业职工，就是我们常说的五险一金中的医疗险。通常由个人和公司共同缴费，根据国家规定，只要签订了正式的劳动合同，公司就有义务帮助你办理社保，其中就包含医保（医疗险）。 第二类：城镇居民医保 适用于没有参加职工医保但有上海户籍的居民，或者是在校学生、婴幼儿等，以及其他符合投保条件的居民。 如果你没有职工医保，那么可以自行办理居民医保。 弄清楚参保类别，接下来可以对号入座来了解和你切身相关的福利啦。 注：农村户籍的居民还有新农合医保。 02 如果你是城镇职工医保 1）我们要交多少医保？ 简单来说，我们自己交一小部分，公司交一大部分。每个月工资到手前，公司都会帮我们扣掉五险一金，其中就包括医保。 医保的缴纳基数通常以你过去的工资平均数为准（社保局会有详细的算法规定），但有上下限要求：不低于全市上年度月均工资的60%，不高于300%。 基数确定后，我们的个人月缴费比例为2%，公司每月缴费比例为9.5%。如果你的缴费基数是1万元，那么每个月你自己要交200元医保，公司还要为你额外再缴纳950元。 2）我们交的医保去了哪里？ 这两部分钱，会进到不同的账户里： 其中，我们自己交的钱，会全部进入个人医保账户。公司交的钱，会一部分进入个人医保账户，一部分进入医保统筹账户。 个人医保账户，我们可以理解为自己的钱，只不过单独存起来用作医疗费。平时我们去医院看个小毛小病，大多数门急诊都是用这里的钱。一些自负费用也可以用这里面的钱，后面讲医保报销的时候还会提到到这个名词。 而医保统筹账户看不见也摸不着，我们可以把它理解为在个人账户外，国家为我们建立的后援账户。 医保统筹账户发挥作用的常见情况有这么几种： - 看门急诊，超过起付线的部分，统筹账户会按照报销比例直接支付 - 当住院或者进行大病门诊治疗时，医保统筹账户按照报销规则直接支付 我们不妨用一个最常见的挂号发票来看看，这些相关的账户信息： 我们看这张挂号单上的结算部分，会发现涉及支付的有三部分： a）现金支付：这部分就是你自己要真金白银掏出来的钱（当然也可以是刷卡，支付宝，微信等等）。 因为医保是有明确保障范围的，并不是所有的医药费都会报销。所以我们看病，通常会有一部分钱，需要自己承担。 自己承担通常也有三种情况：分类自负、自负和自费。 分类自负和自负这两项与医保涉及的具体范围规定有关（比如治疗项目，医疗器械，住院床位等），而自费就是纯医保范围外的部分了，比如每次门诊挂号，普通门诊挂号费自费需要支付6元。 b）个人账户支付：就是前面提到从个人账户余额中扣除的金额。 c）医保统筹支付：就是前面提到从医保统筹账户中直接支出的金额。因为挂号单是门急诊，没有到起付线，个人账户中也还有足够的余额，所以这里不需要统筹账户出马。 当年账户余额，是指当年个人账户中剩余的金额； 历年账户余额，就是过去N年个人账户中剩余的金额。 简而言之，用医保看病，自负/自费的钱=总医药费-个人账户支付-医保统筹支付 通常，我们总说给自己补充商业的医疗险，主要报销的费用有两块： 一块是医保没有覆盖的医药费，另一块，是医保范围内需要自负的部分。保障哪一块需要看具体产品的情况而定。 3）生病了，医保到底能报多少钱？ 搞清楚钱都去了哪里，现在我们来看看医保对我们而言，保障力度到底有多大？相信这也是大家最最关心的部分。 还是先强调一下，医保是有报销范围的。很多朋友可能听说过“医保目录”这个东西，里面就明确列出了医保报销的药品和器械等等。 所以我们接下来的说的报销，都是指医保范围内的报销。医保外的，通常只能通过额外的商业保险来解决了。 各地医保虽然细则不同，但一般都能针对普通门急诊、住院费用和大病门诊三类进行报销。 门急诊的报销和住院的报销规则是独立的，所以我们分开来看。 先来看普通门急诊如何计算，上图： 根据门急诊的费用多少，通常会经历3个阶段，每个阶段由不同的账户来负责： 其中，每个阶段的报销比例如下： 看起来有点复杂，我来解释一下。 前面提到，看普通门急诊的时候，是我们的个人医保账户先发挥作用。 这是第一个阶段，账户段：当我们的个人医保账户的当年余额足够支付门急诊费用时，是不会涉及统筹账户的。 当我们的个人医保账户中当年余额花完后，我们的报销就进入到了第二个阶段，自负段。 自负段顾名思义，需要我们自己承担，在这里也就是所谓的起付线。如果我们的个人账户中历年余额还有结余，是可以用来抵扣自负段的额度的，如果不够，那么需要自费。 等超过了起付线，就进入了需要医保统筹账户一起来报销的共付段。由我们和统筹账户一起来承担。 举个例子： 30岁的小张在三级医院门诊花费了3000元（全部在医保范围内），假设当年个人账户余额是200元，历年个人账户余额是1000元，那么医保如何报销呢？ 首先，当年个人账户的200元余额全部支付完之后，我们进入自负段，需要支付1500元的起付线。因为历年账户余额还有1000元，1500元的起付线就还剩500元，需要我们自费支付。 支付完之后，剩下的1300元医药费属于共付段，这其中， 共付段的自负金额=1300元x50%=650。也就是说，医保统筹账户会承担剩下的650元。 算下来，医保账户（个人+统筹）一共支付了1850元，小张自费1150元。 这个例子中，小张的历年账户余额不多，如果历年账户金额充足的话，共付段中的自负部分，也可以用这部分的金额来支付，那么自费金额就会更低一些。 再来看看住院费用如何报销 比起门诊的部分，住院的报销规则相对简单。 首先，住院报销部分由医保统筹账户承担；剩下自负部分可使用个人账户余额。如果个人账户也余额不足，剩余的钱需要由个人承担。 从报销比例和封顶线来看，上海社保的住院报销还是相当给力的，即便是生了重病，也能报销掉不少医药费。 举个例子，在职职工小王罹患重病，前后治疗住院费用花费了30万元（都在社保范围内），那么扣除1500元起付线之后，医保统筹账户可以报销剩下28.5万元的85%，个人自负的部分只有不到5万元，这5万元也同样可以使用个人账户种的余额。 大病门诊的规定： 最后补充下大病门诊的规定。 简单理解，大病门诊费是指罹患大病后，那些需要通过门诊诊治而产生的费用，比如尿毒症的定期透析。 一般各地医保会对纳入大病门诊的疾病做明确规定。从上海的规定看，大病门诊的报销比例相当高： 而且这部分的钱没有报销起付线，也不需要先扣除个人账户余额来计算。 03 如果你是城镇居民医保 比起城镇职工医保较为复杂的缴费和报销规则，城镇居民医保就简单明了很多。 1）参加城镇居民医保要交多少钱？ 个人缴费为固定的金额，以上海为例： 除了个人交的钱，国家的财政也会对居民医保进行拨款补贴。这两部分的钱不会再分账户，放在一起统筹使用。 所以每个城市的医保，和当地的财政收入有密切的关系。对比其他地区，上海的居民医保可以说是相当不错的。 2）城镇居民医保报销多少？ 这个也比较简单，我们用一张图就能直观看懂： 每次产生医疗费用，扣除起付线之后，剩下的钱，医保会按照对应的比例进行报销。每年交几百块钱，能撬动很大的保障杠杆。 整体而言，可以说国家在医保这块，给我们的保障还是给力的。这也是为什么我们一直强调，在购买商业保险之前，一定要首先给自己上医保。 从另一个角度，在上好医保后，我们也可以根据自己的医保情况，利用商业保险去补充医保范围外、和范围内自负 部分的缺口。 关于医保，你还有什么不了解的内容吗？ |
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