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《小儿药证直诀》对儿科方剂学的贡献是十分突出的，在该书中，既有古方，也有自创方。钱氏对古方并非照搬照用，而是根据理论创新和临床实践，采取加 减化裁和灵活变通的原则，使其力臻完美。对于自创方，则是既遵古训，又予创新，充分体现了其学术思 想。 1.化裁古方：钱氏善于化裁古方为儿科所用，在化裁时注意到小儿的生理、病理特点。例如，异功散系六君子汤去半夏而成，以收补而不滞、温而不燥之功。由于小儿脾常不足，易为虚实，津液易伤，因此尤宜于儿科。又如大黄丸和三黄丸二方系从《伤寒论》大黄黄连泻心汤脱化而来。大黄丸仅用大黄、黄芩二味，且大黄用量减半，意在既能泻阳明之实热，更可清金而制木，至于剂型改以炼蜜为丸，服法用蜜水送下者，乃取其“丸者缓也”，蜜以润之之意，使该方泻下之力既微且缓，而清热之功又可充分发挥。故以此方治疗小儿肺胃有热，肝风欲动，里实而有下证者，甚为合拍。三黄丸药味虽与仲景原方无别，但在药量与剂型上略有变更。方中重用黄芩，用量为其他各药的五倍，目的在于清泄三焦实热，而非专事攻下。剂型用面糊为丸，服法以米饮送下，亦全在顾护胃气、制约苦寒，从微从缓，以达清泻而不伤正的目的。 灵活变通是钱氏化裁古方的又一特色。如古制香连丸用黄连苦降以清热，木香芳烈以行滞，本是治热痢之方，钱氏在此方中加豆蔻温涩止泻，名豆蔻香连丸；加诃子肉苦温涩肠，名小香连丸；加白附子祛寒，名白附子香连丸；加豆蔻仁、诃子肉、没石子，名没石子丸。上述五方虽然同治小儿腹痛泻利诸症，但寒热通涩之性已有变化。此外，钱氏还将香连丸中去木香，加陈皮，名橘连丸，以治小儿疳瘦，变清热理气之方为消食和气、清火治疳之剂，可见其斟酌通变、动契精微之概。 2.创制新方： 钱氏不但善于化裁古方，而且勇于创制新方。在创制新方时，能注意到脏腑功能的恢复以及相互间的整体关系。如泻白散除用桑白皮泻肺化痰、降逆平喘之外，又用地骨皮滋阴退热，甘草、粳米益胃和中。此方泻实顾虚，泻肺顾脾，李时珍称其为“泻肺诸方之准绳”。又如，益黄散用青皮、陈皮、木香理气燥湿，芳香化浊，另有诃子涩肠、甘草守中，虽不用一味补正之药，而方名却曰补脾，可见立方之奥。再如白术散，方中药物主以四君，健脾益气而补中，又因脾喜燥恶湿，故加藿香以化湿；脾以升为健，故加葛根以升清；脾贵运而不贵滞，故加木香以畅中。如此配合，静中有动， 升降相因，用治渴泻、疳疾，实为良剂。近世多用此方 治疗婴幼儿腹泻，其效甚佳。其他如阿胶散，既用阿胶养阴补肺，又用兜铃、牛蒡开肺利咽，杏仁降肺止咳；既从肺之本脏施治，又用甘草、糯米护脾胃以养肺金。如此相合，则补肺之中兼以补脾，滋阴之中兼以 宣肃，故为后世治疗肺损久嗽属于阴虚气郁证者之常 用方剂。 3.用药务求柔润：小儿稚阴未充，体属纯阳，在疾病过程中，常呈阴虚阳亢，而表现为阳热证候。因此，治疗小儿疾病，应时时以顾护阴液为要。钱氏力救唐宋以来滥用温燥之品的时弊，用药讲究柔润，轻清灵动，扶助脾胃生生之气。如著名的地黄丸，即在金匮肾气丸的基础上减去桂、附之温燥，而存六味之柔润，使温阳之剂而为养阴之方，适合小儿阴常不足，无烦益火之特点。故有人认为钱氏开辟了后世滋阴大法。其余如泻白散、 导赤散等，皆以甘寒柔养之品组方。盖泻白、导赤二方，均为清热泻火之剂，其所以不用苦寒之芩连者，是因为芩连易于化燥伤阴。再如治小儿气血虚弱夜啼的当归汤，治小儿肺阴虚损的阿胶散，则又以柔润而不滋腻呆胃为其特点。总之，钱氏使用柔润药物之精纯手法，举不胜举，值得我们好好学习继承。 4.力戒呆补峻补：小儿“脏腑柔弱，易虚易实”。不但在感邪患病后，邪气易实，正气易虚，而且用药不慎，也易导致虚实之变。钱氏据此特点，在祛邪务尽的原则下，为求攻不伤正，补不滞邪，或消补兼施，以通为补，力戒蛮补妄攻。 例如小儿肺虚，唇色白，气粗喘促，理当补肺阴，然肺为娇脏，尤不宜呆补，故以阿胶养阴补肺，粳米、甘草培土生金，而用马兜铃、牛蒡子化痰宣肺，方名阿胶散，是补中有泻，泻中寓补的典范。又如上述地黄丸，更以三补三泻为制方之楷模。钱氏还明确指出：“小儿脏腑柔弱，不可痛击。”观其所创制的驱邪诸方，从不单纯攻邪，而常于祛邪方中佐以扶正之品，如败毒散，本为治疗外感风寒表证而制，方中以羌活、独活、柴胡、前胡等以散邪祛湿，尤妙在大队表散药中，加一味人参以扶正气，盖小儿易虚故也，正气一足则邪随汗出，病可痊愈。此方补中兼散，邪气不致于滞留；散中带补， 元气不致耗散。其药物配伍，颇有理法，用于小儿外感表证，甚为合拍，迄今仍为扶正解表的代表方。余如上述导赤散用生地，泻白散之用粳米、甘草，皆有泻中兼补之义。 5 注意升降气机：钱氏以重视脾胃而闻名，处方用药处处顾及脾胃之升降功能，治脾病注重升举清阳，治胃病重视降其逆气。针对小儿胃有虚寒，津液亏耗，中气下陷等证，钱氏创制了白术散。盖脾胃虚弱，当健脾补中，但脾虚吐泻频发，乃中阳下陷之征，若仅以四君健脾，难以取效，故加葛根升举清阳，藿香、木香悦脾，振奋脾胃气机，从而使下陷之脾阳得升，中气得复，则诸证可愈。又如，钱氏治疗胃虚有热、面赤呕吐等证，创制了藿香散，方中以麦冬、甘草滋养胃阴而清热，半夏降逆而止呕；重用藿香芳香化浊以振中州之气滞。此方与白术散，一升一降，前者重脾，后者重胃，两方相较，相得益彰，各有其长，尤具妙用。 6.用药精专：钱氏本着《素问·标本病传论》： “谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”的原则，对于那些病势危急，邪实热盛之症，更立精专之剂。如泻心汤用一味黄连苦寒直折心火；大黄丸用大黄、黄芩清泻中焦邪热；玉露散用寒水石、石膏、甘草清泻胃火；白饼子丸用滑石、轻粉、半夏、南星、巴豆攻下食积痰湿；抱龙丸用天竺黄、胆星清热化痰，雄黄祛痰解毒，麝香、辰砂芳香开窍而安心神，诸药合用，以治小儿痰热内壅而致急惊实证等。这些方剂又都具有力专功宏的特点，可谓医不执方，合宜而用。 7．剂型多变：在剂型方面，钱氏以丸、散、膏为主。所传 135 方中，其中丸剂 71首，散剂 45 首，膏剂 6 首，外用方 7 首， 汤剂 6 首，其中丸药多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作赋形佐料，制成小型、微型剂，适合儿科给药特点，并且可以事先制备，便于及时应用，易为小儿所 接受和脾胃吸收。此外，钱乙治疗小儿疾病善用外治法， 尤其是针对百日以内婴儿的涂囟法和浴体法颇有特色。他还记载了数张外用方剂，如治疗疳疮的兰香散、白粉散、龙骨散，治疗皮肤热毒发红的白玉散，治疗疮癣的金华散等，均可供临床参考。尤其需要指出的是，钱乙给患儿送服药物的饮料品种多样，除常用的温水外，还有薄荷水、麦冬汤、天冬汤、金银花汤、砂糖温水、竹叶汤、米汤、人参汤等。如果丸药和散剂的滋味尚属平和，能被小儿接受，一般使用温水调服。 但是如果方剂中含有龙胆草、胆汁、栀子等苦味药物 或冰片、天南星等气味辛烈的药物，钱乙多用砂糖水给患儿送服药物；如果方剂中有巴豆、朱砂、雄黄、水 银、牵牛、大戟等毒性较大的药物，钱乙则选用米汤、 蜜汤、生姜汤、赤芝麻汤等，起到缓和药性、解毒和胃的作用。哺乳期的婴儿，多用乳汁送服药物，甚至将药物涂在乳母的乳头上，让小儿吮吸。凡此种种，不胜枚举，皆可为后世学习效法。 【《浙江中医药大学学报》2014；38（10）：1154-1156】 |
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