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东海县人民医院骨科 鲍宜周 隐匿性骨折是指外伤后用常规X线检查难以发现或者难以及时发现，经过一段时间或者用其他影像学方法才能发现的骨折，由于骨小梁的微小断裂有时并不明显，断裂的骨小梁相互坎插重叠，加之周围韧带，软骨组织层次复杂，影像重叠等影响，平片往往难以发现清晰的骨折线，而出现假阴性。随着多层次螺旋CT、MRI及放射性核素技术的不断发展及其在骨与关节系统的广泛应用，隐匿性骨折的检出率有了明显提高。 隐匿性骨折也叫做不完全骨折 、骨挫伤，隐匿性骨折属假阴性现象，可按照发病机制并结合临床的治疗将其分为： （1）衰竭性骨折：指在正常重复应力刺激下或很轻微反复外力作用于矿物质含量减少或弹性抵抗力下降即骨内源性强度减弱（可逆性）的骨骼而导致的应力骨折，多见于有骨质疏松的老人。 （2）疲劳性骨折：是正常骨受到反复多次轻微超负荷力量而导致的应力骨折，多见于入伍集训的新兵、进行频繁的强化训练的运动员、舞蹈演员等； （3）隐性骨内骨折：是隐匿性创伤性骨折的一种特殊类型，主要为骨外伤后，骨小梁微骨折及其导致的骨髓充血水肿，可伴有出血但无明显皮质骨折，也称骨挫伤，多见于膝关节周围，也可见于脊椎； （4）隐性创伤骨折：是一次性暴力作用于骨骼引起，这类骨折呈阴性结果主要是创伤引起的骨折线细微，累及骨皮质但不足以引起骨折移位，骨形态保持完整，发生在结构复杂部位时容易受到其他结构的掩盖，常位于骨质疏松部位，也可以见于正常骨质，由于骨质疏松存在，单次轻微外伤即可导致骨折，最常见于骨质疏松的髋关节，多为股骨颈或粗隆间骨折。 对于应力较集中部位的隐匿性创伤性骨折如股骨颈骨隐匿性骨折多需要手术治疗，而隐匿性骨内骨折则不需要手术治疗，保守治疗即可达到良好效果。 一旦发生隐匿性骨折会使患者骨髓内小血管受到损伤,继而造成骨髓内的水肿和出血症状,并会时常合并半月板或韧带的损伤。若隐匿性骨折患者无法得到有效和及时的治疗,会引起进一步的退行性骨病,给患者的生活等造成严重的影响。 另外提高隐匿性骨折的诊断率，在交通事故、人体损伤程度及意外伤害事故鉴定方面，对维护受害人的正当权益也有特殊意义。 当病人伤后出现肢体肿胀压痛，X线片检查为阴性或怀疑有骨折时，要考虑以下几种影像学检查方法来提高骨折的检出率: （一）多层次螺旋CT 具有扫描速度快，运动伪影少，重建速度快，图像质量高，多层面重建从横断面、冠状面、矢状面和任意层面观察。这些重组图像很好地显示各骨的对应关系，避免影像重叠，能清晰显示细微骨折、骨碎片大小、移位情况、骨折线方向以及骨折线是否累及关节面等情况。对隐匿性骨折检出率可达85.5%，多层次螺旋CT在显示骨皮质的骨折方面优于MRI，能辨别骨皮质或者单纯骨小梁骨折，但是在显示骨髓水肿方面不如MRI。 （二）核磁共振（MRI）检查 近些年来,由于磁共振成像技术的引进,使得隐匿性骨折的临床诊断率大大的提高,特别是针对四肢关节部位等一系列的复杂类骨折来说,磁共振成像技术表现出更高的利用价值。磁共振成像技术是骨挫伤分辨率最高、最敏感的检查方法,不同的扫描参数对比后可以得出骨折的具体数据,对于隐匿性骨折患者较为适用。因此,当临床中应用X线无法使患者的骨折显示,但患者的临床症状和体征都明显表现出骨折可疑时,应该立即采用磁共振成像技术对患者进行检查。 MRI具有软组织分辨率高，多轴位扫描，多叁数成像等优点，是显示隐匿性骨折最敏感的检查方法。创伤后局部发生髓腔充血、水肿、出血而发生化学成分改变，骨折线及骨髓水肿以T1WI低信号或等信号，T2WI高信号为主，多为线状或树枝状改变；若T1WI和T2WI皆为低信号，提示骨痂形成。MRI对隐匿性骨折具有高度敏感性和特异性，其敏感性和准确率可达95-100%。CT和X线在骨密度的变化上比较敏感,但无法准确的诊断和显示出骨挫伤水肿,而磁共振成像检查对骨髓的信号异常比较敏感, 是隐匿性骨折首选的诊断方法。 （三）放射性核素检查: 大多数骨折的诊断依靠X线摄片并不需进行骨骼显像。但对于脊椎、趾骨、腕骨、跗骨、胸骨和肩胛骨等结构复杂部位的细小骨折，X线有时难以发现，此时做骨显像有诊断价值，但敏感性不如MRI。单纯性骨折于骨折后 24h 内可显示骨折部位有放射性浓聚，3d 后更加明显，可持续 8w—12w，以后放射性逐渐减低。2/3 显像在 1 年内恢复正常（至少 5—7个月），90%在 2 年内，少数人，特别是长骨骨痂形成且反复重力负荷者需要更长时间才逐渐恢复正常。缺点是核医学显像仪器空间分辨率低，影像清晰度度较差，影像对骨折处细微结构的显示不佳。但对于骨折的时间有特殊意义，可分辨陈旧性骨折和新鲜性骨折。 影像学检查方法包括CT、MRI和核素骨显像各有优缺点，均有助于隐性骨折的早期诊断，在临床上应该根据具体情况合理选用。
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