咳嗽证治举隅

咳嗽为临床常见病之一。《素问·咳论》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。说明五脏均可致咳,临床各具特征,当详审脉证而施治。现将本人近年所治肝咳、心咳、脾咳与肾咳之验案各一例,略述其证治经过和体会,以示用《素问·咳论》指导辨治咳嗽的一斑。谬误之处,请予指正。

一、肝咳

汪××,女,35岁,教师。初诊于78年5月20日。咳嗽二月余,两胁胀痛,动则加剧，日轻夜重。痰少,咽干喉痛。素体羸瘦,夙有夜盲,视力减退,眩晕耳鸣,常患失眠。舌质淡,脉细微弦。咽部充血。初从肝火犯肺论治,投泻白散加黛蛤散一剂后,咽干喉痛除,咳嗽减轻。再服则症不减,遂中断治疗。延至9月3日又来诊,诸证悉在,舌脉如前。自述近年来月经愆期,量少色紫。遂辨为肝血不足,疏泄失常,肺气失养。治以补肝血,调气机。方以四物汤合四逆散:生地20克、白芍12克、川芎10克、当归12克、枳实6克、甘草5克、柴胡6克。翌日诸证见减,原方加入郁金5克。又三剂后,咳嗽、胁痛大为好转,唯觉睡差多梦。仍守前方化裁:生地20克、白芍12克、川芎10克、当归12克、茯苓12克、枣仁12克、五味10克、甘草5克、郁金5克四剂。旬日后病人来诉:咳嗽、胁痛胀痊愈,夜能安寝,视力改善。

体会:咳嗽因肝所致者,必有胁痛一证。故《素问·咳论》说:“肝咳之状,咳则两胁下痛”,但又分虚实两端。实者为肝火犯肺，除有咳嗽胁痛,面赤头晕,舌红脉弦数诸证外,多有急躁易怒及情志不遂诱因,病程较短;虚者必兼肝血不足之象,如素体形羸,视力减退,舌淡脉细。妇女则月经愆期而量少,病程较长。前者宜泻白散、黛蛤散清肝,肝清则肺宁;后者宜四物汤养肝血,血足则肝气条达。一虚一实,判然有别,临床应注意鉴别。本案咳嗽,乃肝血不足,因肝体属阴而藏血,其经脉“从肝,别贯膈,上注肺”(《灵枢.经脉篇》),肝血不足则肺失清肃,变生咳嗽。故用四物汤以补肝血,少佐四逆散以疏肝行气获效,终则于四物加入养血安神之枣仁、茯苓等品收功。

二、心咳

张×,男,52岁,农民。77年11月21日诊。咳嗽引心痛三月余。喉中有物若梅核,心烦易怒,入夜咳甚,痰少,饮食一般。素有心悸失眠,潮热盗汗,舌红晦暗而少津,脉细涩。曾先后服银翘、桑菊、清燥救肺、六味地黄汤等方,效不显。以其人咽中如梅核梗阻，心烦易怒,似为情志所伤。初用半夏厚朴汤合止嗽散加味与之,咳嗽有增无减,更现声音嘶哑,再视舌象,尖部反增少许红点。结合平素有心悸、五心烦热、失眠等心阴不足之病候,改用补心阴以滋肺阴,兼以行瘀。方用天王补心丹化裁:太子参12克、玄参12克、丹参20克、天冬12克、麦冬12克、生地12克、当归12克、桔梗10克、远志5克、茯苓12克、甘草5克、桃仁10克。服后咳减,喉中梗阻及心痛稍愈,再加入胡黄连5克,服至5剂诸证蠲除。

体会:心肺均在膈上,心脉“从心系上肺”(《灵枢·经脉篇》),故心病常及于肺。心病而致咳,多与火、热有关。证见心烦心痛,面赤,咽肿,喉痹等。故《素问咳论》说：“心咳之状,咳则心痛,甚则咽肿喉痹”。但必辨虚实两途,心火炎上,肺金被灼,除咳嗽外伴有心烦溲黄,甚则涩痛,舌尖红痛或糜烂，脉数有力等实热证象。治宜清心泻火,如黄连清肺饮(栀子、黄连、黄芩、杏仁、薄荷、桔梗、甘草)。虚者乃心阴不足,肺失润养。每伴失眠多梦,心悸怔忡,五心烦热,舌红少津,脉象细数等虚热证象。至于心阴不足与肺肾阴虚均可致咳,二者除有阴虚的共同表现外,还有各自脏腑病损的特征。心脉“……上夹咽”(《灵枢·经脉篇》),故心阴不足,血乏阴液载之不行,并多见瘀血兼证,如“心痛,甚则…喉痹”等。本案咳嗽乃心阴不足,血行瘀滞而痹,痹则不通,不通则痛。故用天王补心丹化裁为汤,重用活血祛瘀之品,使心血充足,肺液得养,瘀滞除而痊愈。

三、脾咳

王x×,男,50岁,居民。77年6月25日诊。咳嗽反复年余,咳引胁痛,牵及肩背,按之可减。近两月更增呕吐,每与咳嗽并见,吐出物为胃内容物,吐后气短难续。形体丰腴，平素纳差,便溏,四肢不温,自汗,易感冒,（素有“胃痛”史),舌胖质淡,脉缓。此脾阳不足,肺失温养,胃气上逆之候。治以补脾益气温中降逆,方用理中汤加味:白术12克、炮姜10克、党参15克、黄芪15克、炙草6克、赭石12克,一剂咳减呕止,胁肩背痛缓解。原方拆去赭石,服至10余剂,咳嗽胁痛等症消失,唯畏寒肢冷。乃加附子10克先熬二小时,又服10余剂,旧病根除,饮食增加,随访两年未发。

体会:脾病所生之咳,大体为脾虚中夹实,和纯虚不实两端,前者系因脾虚不运水湿,酿而为痰,所谓“脾为生痰之源”是也。除脾虚证象外,必伴有痰湿犯肺之证,如痰多而粘,胸脘闷胀,苔腻脉濡。宜六君子汤健脾益气,燥湿化痰。脾阳亦虚者,宜理中二陈汤温化之。后者则为脾不化精,肺失所养,除咳嗽外,兼有食欲常差,胁痛喜按,短气乏力,舌淡少苔,脉缓弱等证。宜四君子汤健脾益气;偏于脾阳虚者,则宜温补中阳的理中汤;肾阳亦虚者,宜附子理中汤补火以生土。本例咳嗽,病程年余,乃脾气不足,土不生金。脾之经脉“属脾络胃上膈”,(《灵枢·经脉篇》)故兼胁痛、引及肩背;又脾虚清气不升,胃气因失和降,故“……咳而呕”,(《素问·咳论》)。脉证合参,属脾阳不足,肺失温养,胃气上逆之候。故以理中汤加入降冲逆之赭石,再入黄芪以增强补气固表之力。脾阳久虚,肾阳亦见不足,故终以附子理中汤痊愈。

四、肾咳

杨××,女,53岁,农民。78年3月2日初诊。咳嗽三月,咳唾白涎沫,平素畏寒肢冷,下肢尤甚,常感腰痛。近一月来咳则遗尿,面部浮肿,动则作喘,舌淡苔白,脉沉缓。辨证属肾阳不足,气不化津,肺失润养,膀胱失约,以温补肾阳为法。方用八味丸合缩泉丸加减:熟地15克、山茱萸10克、附片10克先熬二小时、肉桂5克、炙草5克、淮山12克、枸杞12克、益智仁12克、乌药12克、龙骨10克、牡蛎10克。一剂而咳嗽缓解。二诊又于原方加入五味10克、桑螵蛸10克,以增强补肾固摄之力。连服5剂,咳嗽遗尿诸证全除,因素体怯弱,畏寒腰痛,嘱其常服金匮肾气丸,以资巩固。

体会:肾者主蛰,受五脏六腑之精而藏之。故肾病致咳,每因虚使然,其中又有阴阳之辨焉。肾阳不足,是坎中无火,呈现一派阴霾弥布,体失温煦之象。如面色晄白，畏寒怯冷,四肢不温,咳痰清稀,纳少便溏,小便失禁,舌胖质淡,脉沉而细等。肾阴不足,是坎内无水,表现为阴精匮乏,虚阳亢奋,如两颧红赤,五心烦热,潮热盗汗,咯痰粘滞难出,咽干口渴,舌红无苔,脉细而数等。“肾主纳气”,肾虚肺气失摄纳,故咳必兼喘,动则喘甚,且多伴有腰痛,耳鸣等肾虚见证。肾阳虚者宜用右归饮、金匮肾气丸,肾阴虚者宜左归饮、麦味地黄丸。但无论补肾阳或滋肾阴,均应勿忘“善补阳者,当于阴中求阳;善补阴者,当于阳中求阴”的原则,补阳不宜刚燥,滋阴需防寒凉滋腻。此外,肾精不足者,有时也有痰多的见证,盖有阳无阴则浊阴无以化,水泛为痰故也,宜金水六君煎填精祛痰,标本并治,方为合拍;而补阳蠲饮又决非所宜。本例咳嗽为肾阳不足,气不化津,肺失所养而致,足少阴肾之经脉“……贯脊属肾,络膀胱”(《素问·经脉篇》）。故证见“腰背相引而痛”(《素问·咳论》),肾阳不足,膀胱失约,固摄无权“咳则遗溺”(《素问·咳论》),故用右归饮合缩泉丸温补肾阳,固摄肾气收功。

综上可知,四则病例均从脏腑不足辨治,选方则无专止咳之剂而疗效满意。临床所见,咳嗽因肝心不足者,多为阴、血不足,“治宜甘以养阴……,使水壮气复而肺则宁也”(《类经·疾病类》)。常以甘寒甘润滋阴生血之品,使阴血充足,咳嗽自愈。不可妄投辛燥,只宜静药以复真阴。脾肾不足之咳,则以阳气虚损较为常见,故应以补阳益气之药为先,使阳气生复,气能化津,咳嗽自愈,“否则气不化水,终无济于阴也”。(《类经·疾病类》)

摘自四川中医1983年第1期