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围绝经期综合征以往称“更年期综合征”，是指妇女在围绝经期或其后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，以致雌激素水平下降所引起的以自主神经功能紊乱、代谢障碍为主的一系列症候群。围绝经期综合征最典型的症状是血管舒缩综合征，如潮热、面部潮红等。多发生于45～55岁，大多数妇女可出现轻重不等的心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等症状，还可出现注意力不易集中、情绪波动大、激动易怒、焦虑不安，或情绪低落、抑郁，不能自我控制情绪，记忆力减退等症状。或在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后2～3年，少数患者可持续到绝经后5～10年症状才有所减轻或消失。月经改变主要为月经周期延长，经量减少，最后绝经；或月经周期不规律，经期延长，经量增多，甚至大出血或淋漓不尽，逐渐减少而停经，部分患者需要接受治疗；或月经突然停止，但较少见。绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。自然绝经指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致绝经。人工绝经是指手术切除双侧卵巢或用放射治疗和化疗等方法停止卵巢功能。人工绝经者往往在手术后2周即可出现围绝经期综合征，术后2个月达高峰，可持续2年之久。围绝经期妇女如果得不到及时正确的治疗和调养，易患骨质疏松、子宫肌瘤、卵巢囊肿、冠心病、高血压病、冠状动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，而且有乳腺癌、宫颈癌、宫体癌、卵巢癌肿等妇科肿瘤的易发倾向。本病大抵属于中医学“绝经前后诸证”的范畴，在古代医籍多散见于“年老血崩”“老年经断复来” “脏躁” “百合病”等病证中。中医药治疗本病方法多样，简便易行，疗效肯定，具有独特优势。 一、临证思维
（一）思维溯源 早在《黄帝内经》中就明确指出了本病的形成与肾气渐衰、冲任二脉亏虚，天癸渐竭、月经将断有密切关系。如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出肾气对妇女的生长、发育、衰老的重要意义，这是妇女正常的生理变化。但由于素体差异及生活环境、社会因素等的影响，不能适应这个阶段的生理过渡，使阴阳二气不平衡，脏腑气血不相协调，从而出现一系列的证候。东汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出“脏躁”病名，谓“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。认为其病机为心阴不足，肝气失和，心神失养，故用甘麦大枣汤，以养心安神，和中缓急。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》又提出“百合病”病名，谓“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，而身形如和，其脉微数”。认为其病邪少虚多，属阴虚内热之证，而以百合地黄汤以养肺益心，生津清热。宋·陈自明《妇人大全良方》最早提出“老年经断复行”之候。有关其病机，宋·齐仲甫《女科百问》认为：“劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余又为邪气攻冲。”清·傅青主《女科产后编》提出本病“责之肝不藏，脾不统或精过汇而动命门之火，或气郁甚而发龙雷之火所致，二火交发，血乃奔也”。吴谦等所辑著《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出当“审其故，邪病相干随证医”。并附录血热者用芩心丸或益阴煎，肝不藏血或忧思伤脾，脾不摄血者，宜逍遥、归脾斟酌用之等方药供参考。 （二）理法精要 韦师认为，肾气渐衰，阴阳失衡是围绝经期综合征发病的基础。肾为五脏六腑之本，水火之宅，寓真阴而涵真阳。“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”（《景岳全书·传忠录》）。肾所藏之精气为生命的物质基础，在人的生、长、壮、老、已过程中起主导作用。女子一生经历了经、孕、产、乳等诸多暗伤阴血的时期，年届七七，肾中精气渐衰，天癸竭，任冲脉衰少，地道不通，经水断绝，生殖机能逐渐减退以致丧失。由于肾之阴阳失衡，可渐致肾阴虚、肾阳虚，或肾阴阳两虚，故肾虚为致病之本，可以涉及多脏而发病。若素体阴虚或产乳过多，精血耗伤，天癸渐竭，而肾阴亏虚；阴虚则阳失潜藏，或水不涵木可致肝阳上亢，或水不济火则心肾不交，故肾阴虚临床多兼有肝肾阴虚，心肾不交。若月经将绝，肾气渐衰，命门火衰，虚寒内盛，脏腑失于温煦，冲任失养，而致经断前后诸证，且常伴脾肾阳虚。肾为水火之宅，内藏元阴元阳，阴阳互根，故肾阳不足，日久阳损及阴；同样肾阴不足，日久也可阴损及阳，从而导致肾阴阳两虚之诸多症状。不论其临床表现涉及何脏，其病机都离不开肾阴阳失衡，冲任失调，气血不和，导致心、肝、脾等多脏器发生病理改变，如肝肾阴虚、脾肾阳虚、心脾两虚、心肾不交、水不涵木、土壅木郁、肝郁脾虚等，并可引起肝阳上亢、气郁化火、痰热上扰、气滞血瘀、痰气郁结一系列病理演变，乃至相因为患。总之，其病位主要在肾，涉及心、肝、脾等脏以及冲任二脉。 在治疗上，韦师强调重在燮理肾之阴阳，调补冲任。临证之时须针对本病本虚标实的特点，辨明虚实，分清主次，标本兼治。首先注重补肾。因肾中精气不足，往往表现为阴虚或阳虚，亦或为阴阳两虚。故应根据肾之阴阳偏盛偏衰，而分别侧重滋肾或温补，或阴阳双补。其次，应结合所累及的脏腑，调理心、肝、脾等脏腑功能，或养心安神，或疏肝解郁，或平肝潜阳，或健脾燥湿，或化瘀通络，以平衡肾之阴阳，调补冲任，调和气血。用药宜平和，贵在少而精，持之以恒，勿急于求成，量大则适得其反，使阴阳失去平衡，而易加重病情。同时注意祛寒不宜过于辛热，以防耗气伤津；清热不宜过于苦寒，以防寒中败胃。因本病多以本虚为主，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。还应辅以心理疏导，运动锻炼等，以提高疗效。 （三）辨证撷菁 韦师认为，围绝经期综合征之病因复杂，证候虽然繁多，但多以潮热、面部潮红、汗乍出乍止为共性。肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、肝阴血虚、脾气不足等为其本虚；肝气郁滞、湿瘀互结、风痰上扰等为其标实，虚实错杂。所以其辨证关键，在于权衡本虚标实证候之偏重，以务求其要。如兼失眠多梦，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉细数者，为肾阴虚；兼腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢明显，精神萎靡，夜尿增多，小便清长，或面目、肢体浮肿，下半身为甚，舌质淡，或舌体胖嫩，苔白或滑，脉沉迟弱者，为肾阳虚；肾阴虚、肾阳虚并见者，为肾阴阳两虚；兼头晕目眩，耳鸣，面白无华，爪甲不荣，失眠多梦，视物昏花，舌质淡，苔白，脉弦细者，为肝阴血虚；兼倦怠乏力，少气懒言，食少腹胀，食后尤甚，大便稀溏，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉缓弱者，为脾气不足；兼胸胁胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁，善急易怒，脉弦者，为肝气郁滞；兼胸脘痞闷，时或疼痛不适，痛有定处，拒按，常在夜间加剧，腰膝酸痛，纳差，便溏，舌质紫黯，或见瘀斑、瘀点，舌体胖大，边有齿痕，舌下络脉紫黯，舌苔厚腻，脉细涩者，为湿瘀互结；兼头晕目眩，头重如裹，胸膈痞闷，纳差，泛恶欲吐，舌苔白腻，脉弦滑者，为风痰上扰。如此明其病机，指导临床辨证，方可执简驭繁。 二、验案举隅 （一）脾肾气阴两虚，湿瘀互结案 韩某，女，52岁。2009年8月4日初诊。 主诉：心悸，多汗乏力，时轻时重6年，加重2周。 病史：患者于6年前绝经，继而渐见心悸，多汗乏力，时轻时重，西医诊断为“心脏神经官能症”，经中西医治疗乏效，病情时轻时重，2周前因工作劳累而加重。刻诊：心悸不安，胸闷，时或隐痛不适，汗乍出乍止，面部潮红，疲乏无力，气短懒言，烦躁，腰膝酸痛，手足心热，伴纳差，便溏，舌质黯淡略红，舌下络脉紫黯，舌体肥胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细稍数。心电图检查无异常。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。证属脾肾气阴两虚，湿瘀互结。治宜补脾肾益气阴，活血利湿。予参芪地黄汤合当归芍药散加减。 处方：黄芪25g，党参15g，熟地黄15g，山茱萸12g，炒山药20g，茯苓15g，牡丹皮10g，炒白术15g，泽泻12g，当归15g，白芍12g，川芎12g，红花12g，女贞子20g，旱莲草20g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。 二诊：服上方10剂，心悸，汗乍出乍止，面部潮红好转，胸闷消失，仍手足心热、烦躁，脉舌象同前。上方易熟地黄为生地黄15g。 三诊：服上方14剂，心悸，汗乍出乍止，面部潮红基本消失，乏力、手足心热、烦躁好转，舌质稍红，边有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细。效不更方，守方加减调理3周，诸症悉除，随访半年未复发。 按：沈金鳌《妇科玉尺·求嗣》引万全语曰：“男子以精为主，女子以血为主。”本案患者年逾半百，已绝经6年，其肾气显然已衰，天癸已竭，精血亏虚，血不养气，以致脾肾气阴两虚。脾气虚弱，湿浊渐生，阻滞气机，则血行瘀滞，脉络不畅。故投以参芪地黄汤补脾益肾，气阴双补；当归芍药散燥湿健脾，活血利湿；女贞子“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发，除百病”（《本草备要》）；旱莲草“乌髭发，益肾阴”（《本草纲目》），二药相配，以增强滋补肝肾之效；白芍“补血，泻肝，益脾，敛肝阴”（《本草备要》），其与女贞子、旱莲草相伍，为治疗妇女围绝经期综合征肝肾阴虚证之要药。全方药无偏颇，标本兼顾，俾脾肾气阴得补，湿浊得化，瘀血得散，而诸症渐失。 （二）肝肾阴虚，肝气郁滞案 孙某，女，47岁。2013年3月20日初诊。 主诉：眩晕，胁肋胀痛3月，伴面部潮红，汗乍出乍止1月。 病史：患者于半年前绝经，渐见眩晕，胁肋胀痛3月。近1月来面部潮红，汗乍出乍止，经中西药治疗乏效。刻诊：头晕目眩，胸胁胀痛走窜，疼痛每随情志变化而增减，心情抑郁，善太息，面部潮红，汗乍出乍止，腰膝酸软，失眠多梦，咽干口燥，纳可，二便调，舌质红，苔少，脉弦细数。血压150/96mmHg。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。证属肝肾阴虚，肝气郁滞。治当标本兼顾，宜滋补肝肾，疏肝解郁法并投。予滋水清肝饮加减。 处方：熟地黄20g，当归12g，白芍18g，炒枣仁18g，山茱萸20g，茯苓12g，生山药15g，柴胡12g，川楝子12g，郁金12g，栀子9g，牡丹皮12g，泽泻12g，女贞子30g，旱莲草20g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。 二诊：服上方21剂，头晕目眩，面部潮红，汗乍出乍止明显减轻，胸胁胀痛消失，血压135/80mmHg，但仍感腰膝酸软，失眠多梦，咽干口燥，并见脘闷纳差，大便黏滞不爽，虽肝肾阴虚得补，肝郁气滞得畅，而脾胃湿浊郁滞之象渐著，故上方去熟地黄，加炒苍术15g，厚朴12g。 三诊：服上方10剂，头晕目眩、面部潮红、汗乍出乍止悉除，腰膝酸软、失眠多梦、脘闷纳差好转，大便已畅，血压130/80mmHg，舌质略红，苔少，脉弦细。此乃气滞湿阻渐消，故上方去炒苍术、川楝子、郁金，继续减调理2周，诸症悉除，随访半年未再复发。 按：刘完素《素问病机气宜保命集》“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”之论，诚属金玉之言。然本案患者年近半百，绝经半年，头晕目眩，面部潮红，汗乍出乍止，腰膝酸软，其因正如《素问·上古天真论》所谓“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。胁肋胀痛，心情抑郁，善太息，乃肝郁气滞之象。故投以滋水清肝饮化裁，方中取六味地黄丸之三补三泻，重在滋补肾阴；加女贞子、旱莲草，以增强滋补肝肾之效；佐以柴胡、川楝子、郁金，以疏肝解郁；栀子清降三焦之热。诸药相伍，滋补肾阴与养血柔肝并用以扶正，疏肝解郁与清热兼顾以祛邪，如此标本兼顾，药证合拍，而诸症渐除。 （三）肾阴阳俱虚，肝风夹痰热上扰案 陈某，女，51岁。2013年9月14日初诊。 主诉：月经先后不定期8月，伴眩晕、面潮红、汗乍出乍止2月余。 病史：月经来潮前后不定8月，经量乍多乍少，断经3月后，逐渐出现眩晕，面部烘热，面色潮红，经治疗2月余未获显效。刻诊：眩晕头胀，面部潮热、潮红，汗乍出乍止，心烦，健忘，腰膝酸软，畏寒，善急易怒，胸闷口苦，泛恶欲呕，纳差，大便干，2～3日1行，小便调，形体肥胖，舌质淡红，舌体略胖，舌中细小裂纹，苔黄腻，脉沉弦细数。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。证属肾阴阳俱虚，肝风夹痰热上扰。治当标本兼顾，宜燮理肾之阴阳，调补冲任，平肝息风与清化痰热并投。予二仙汤合半夏白术天麻汤加减。 处方：仙茅12g，仙灵脾15g，当归20g，盐黄柏12g，女贞子30g，旱莲草20g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻12g，天麻12g，清半夏12g，石菖蒲15g，郁金12g，炒莱菔子20g，炙甘草3g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。嘱其避免劳累，保持心情愉快。 二诊：服上方14剂，面部潮热、潮红，汗出基本消失，眩晕头胀、畏寒、胸闷口苦、泛恶欲呕好转，仍纳差、大便不畅，脉、舌象同前。上方以草决明30g易炒莱菔子。 三诊：服上方7剂，面部潮热、潮红、汗出消失，大便转畅，仍纳差，眩晕、泛恶欲呕偶作，上方减盐黄柏、草决明，加党参25g，竹茹15g，砂仁（后下）12g。 四诊：服上方10剂，诸症消失。效不更方，守方继服14剂，以巩固疗效。随访半年未见复发。 按：患者年逾七七，肾气衰少，冲任二脉空虚，阴血不足，肾阴虚则生内热；肾内寓元阴元阳，阴阳互根，日久阴损及阳，肾阳不足则生外寒，以致形成肾阴阳俱虚，寒热错杂之证。眩晕与善急易怒，胸闷口苦，泛恶欲呕，纳差等症并见，为肝脾失调，气滞痰阻化热，引动肝风之征。韦师治疗此证，注重滋肾阴，扶肾阳，调冲任，燮理肾中阴阳。方中用二仙汤燮理肾之阴阳为主，其中仙茅、仙灵脾是治疗妇女围绝经期综合征补肾壮阳的常用药对，仙茅可补肾阳，温脾阳，强筋骨，祛寒湿，具有改善性机能，提高机体的免疫功能的作用；仙灵脾具有补肾壮阳，强筋健骨，祛风除湿及抗衰老作用，并且可预防、改善骨质疏松；加女贞子、旱莲草与天麻相配，以增强育阴息风之功；合半夏白术天麻汤，与盐黄柏、郁金、茯苓、泽泻、石菖蒲、炒莱菔子相伍，共达平肝息风、清化痰热之效。（刘爱军等） |
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