十二、锻器破坚法——谈除虫思维

十二、锻器破坚法——谈除虫思维

 

锻器破坚法是针对一些疑难病症，虽病因较清楚，辨证也较明确，而却缺少有效的治疗方法，或现有治疗方法虽多，而疗效并不令人满意的情况而提出的一种应对之法。

这是一部分太需要寻找新的治疗方法，以求获得疗效的病症。这种新方法的寻求，可以是发掘，是改进，是借鉴，或者更是完全的创新。而不管通过哪种途径，所采用的都是异于现有治疗方法或异于通常普遍采用之办法。

“锻器破坚”较为形象地标明了本法的特点。它同本书中其他诸法一样，都是通过长期临床观察总结而确立的。当临床面对一些看似常见而简单的病症，却历经多年，辗转治疗不效的患者时，发现这些疾病中有的病因清楚，病情并不复杂，从理法上讲，治疗应当不成问题，而恰恰相反，他们中绝大多数人都用尽了中西医各种治疗方法，就是无效。这使人想到我们所持有的应对武器太软弱无力了。它需要锻造，需要提高武器的坚韧度，才能达到执锐以破坚的效果。在这种思想指导下，面对顽固性失眠、慢性荨麻疹、顽固性痛症、特发性水肿、红斑性狼疮、顽固性腹泻、重症狐惑病等具有上述特征的疾病，我开始以寻求新的治疗方药为重点的研究，并取得一些经验。这些经验的取得，犹如锻造出一件件制胜的坚利武器，从而确立了此法。而随着临床的积累，它已成为辨治疑难病症时的一种常用法。

如失眠这一古老而多发的疾病，从《黄帝内经》到《金匮要略》都有论述。其属虚者，多虚在营血，治重心脾。其证属实者，更有条分缕析的论述，即有以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。张景岳曰：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。”因此，对该病的认识应当是清楚的，治法也是丰富多彩的。但是，谁也不能否认，临床大量失眠病人治疗是无效的。而尤其需要引起注意的是，由于失眠人数的猛增，无效人数也随之陡增，因此，临床实际情况是，这一极为常见的多发病，竟成了严重影响人们生活和工作的最具普遍性的问题。显然，解决这一问题的关键，在于寻找和创立更具特异针对作用的新方。由此，我开始了20年的探寻历程。

首先，通过大量病例的临床观察，梳理出诊治该病需要注意的一些特殊问题，主要表现在以下几方面：

第一，临床虚实病者参半，虚者相对单纯。而属实者，每为多种邪气纠结，它是临床病人诸症纷呈的重要原因。这种诸症纷呈为准确辨治带来了难度，致邪实不能得以有效祛除。而邪之不去，神焉能安?神不安则进一步加重卫气独行于外，而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之混乱，这是造成顽固性失眠的一个重要原因。

第二，当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，大量人群频繁迁徙奔劳，不少人深夜恣食狂饮等。在导致失眠者猛增的同时，其病因病机也有了某种潜移隐变。

第三，特定时代于无形中会决定医学发展的方向，而医者的建树也在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。如东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍成群而有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派等，都是那个时代医学家们新的思考和实践的结果。因此，对这种受时代因素紧密影响的疾病，应该结合新情况创造新的治疗方法。

这还需从病因病机入手。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；而竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，也皆伤脾。脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神，是诸多顽固性失眠患者的病机。而纵然病因病机深入到如此地步还没有成功，因为据此认识投传统习用方黄连温胆汤辈疗效并不满意。通过漫长的摸索，根据《灵枢·邪客》对目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实，以通其道而祛其邪……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”的论述，采用半夏秫米汤以通其道的治法，合以杂志治痰热扰动之验方僵蚕二黄汤。这使临床疗效有了明显提高，但还不满意。在深入观察后发现此类患者多有一个共同见症，即心悸，而心悸重至难宁时，会出现欲狂之现象。显然，控制了这个症状，可极大地提高顽固性失眠治疗的有效率。这时仲景“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热”的防己地黄汤跃入眼帘。因而将之配入上方，果然收到了极佳的治疗作用。通过无数的验证后，创立了三黄安眠汤：

生地黄50g，天竺黄12g，姜黄10g，防己10g，桂枝10g，炙僵蚕10g，远志12g，半夏30g，高粱30g，首乌藤30g，茯神10g，炙甘草10g，炒枣仁30g。

用以治疗失眠头重，心烦口苦，心悸胸闷，急躁易怒，大便干结，舌质红，苔黄，脉数或滑数者。

从而为攻克顽固性失眠锻造出一件锐利的武器。

案一 厥利、咯血

黄某，男。病已6日。开始时咽痛、便秘，就诊于某中医，以翘荷汤加味治疗，药后咽痛不减而开始泻下稀水，该医急以理中汤加味治疗，而不仅泻如故，咽痛更甚。西医摄胸片示心肺未见异常，以青霉素等静滴。如此迁延至第六天，病情不断加重，转诊于我处。

细询初诊前两天即恶寒身痛，自以“感冒片”服后症减，但出现咽痛。经治后不仅不止，且咯浓稠痰，内中带鲜血。大便稀水，日四五次。咽喉疼痛，吞咽时尤痛。查其咽部严重充血，表面覆附白黏涎物，口臭。诊脉时发现双手冰冷，即摸其脚，双膝以下俱冷如冰，脉虚大而迟。

该患者呈一派燥热之象，又现水泻，脉虚肢厥。前医用寒则泻，温中则咽痛势增。辨证难明，方药难定。此时病人虽然正继续输着已输到第五天的青霉素等药，而因病情未能控制，精神状况极差，神情十分痛苦。我在初步判断为上热下寒证后，心中暗排多方而竟无一方合适，无奈开始查书。在遍查《金匮要略》有关篇章，不见相近条文后，复查《伤寒论》厥阴篇，当查至357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”时，不禁拍案而起，该患不正是正伤邪陷，阳气不能宣达，酿热伤络；阳气不能布达，被郁寒厥的厥阴厥利证吗？

遂以麻黄升麻汤原方2剂：

麻黄10g，升麻10g，当归10g，知母10g，黄芩10g，玉竹15g，白芍10g，天冬10g，桂枝6g，茯苓10g，石膏15g，干姜10g，炙甘草10g，白术10g。水煎，日1剂。

上方2剂服完后咯血即止，咽痛十去七八，泄泻减至日二次，肢温神爽，脉较前有力，续方2剂而愈。

这是一个在发掘中锻造武器的例证。该方古今极少医家使用，柯韵伯甚至认为，这个方“乃后世粗工之伎，必非仲景之方”，足见其历代以来，已沦为无人问津的冷僻方。

该方具有两大特点：一是清宣与温补并用，二是剂量少药味多。全方用药达14味，为《伤寒论》药味最多的一首方。但细究其组合却杂时不乱：发郁火用麻黄、桂枝、升麻；清郁热用石膏、知母、黄芩；温中健脾用茯苓、白术、干姜、炙甘草；润燥养阴用天冬、当归、白芍、葳蕤。共同发挥发越郁阳，育阴以清上热，温中健脾以治下寒的作用。而这一作用，正好针对了虚实混淆、寒热错杂、上热下寒的病机。在伤寒113方中，寒热并用者约有四种治疗侧重：一是乌梅丸偏于收敛；二是黄连泻心汤、半夏泻心汤之偏于和中；三是干姜黄芩黄连人参汤偏于降逆；四即是本方之偏于宣发。

本患感寒于先，郁而生热，热郁化火生燥于后。热甚而咽痛，火伤肺络而咯血；素体阳虚，复因误服寒凉，中阳受损，寒邪趋下而泻；阳为阴寒被郁而四肢厥冷。由此而导致虚实夹杂，上热下寒，完全符合麻黄升麻汤的立方主旨和适用证候，因此收到了一矢中的之效果。文学上对对联有“绝对”的说法，即在茫茫字海词条里却舍此而无它。医学上治病时有特异性治法的运用，即只此一种治疗方法才具针对性。麻黄升麻汤看似杂乱的组合，其实针对的就是本例这种复杂的病情。我们似乎可以认为，本患者若不用本方或许根本无法治愈。而遣用本方又须一一排除各种情况后方可实施。认识到这种特殊性才能准确掌握“特异”，而明确特异后会对一些经方，特別是冷僻经方做出新的认识。

案二 流注

黄某，男，56岁。右侧胸锁骨连接部疼痛十余年，初时不甚发作，间隔也长，后渐加重，痛呈间断性、体位性发作。每于不经意抬臂或躺下时剧痛突起，常痛至难以忍受而叫喊。曾做各类相关检查未获有价值之阳性发现，只好以止痛药维持。但剧痛发生后无论何种药服后都不能分毫减轻。无奈时只好做局部封闭注射治疗，初时尚可短暂止痛，后来完全无效。万般无奈时由手术室麻醉师做麻醉治疗，方可暂行缓解。数年来也曾就诊于中医，或以活血化瘀论治，或以寒痹治，或以通经活络治，或以解毒消炎治，均未获效。

来诊时疼痛呻吟，体位完全受限，半坐位，不能转侧。脉迟，苔薄黄。辨证为寒凝脉络之痛痹。处以乌头汤合活络效灵丹加味：

炮附片30g，炙川乌6g，炙草乌6g，白芍60g，炙甘草10g，生地黄30g，川芎12g，当归12g，炙没药6g，炙乳香6g，土鳖虫10g，细辛10g，延胡索10g，大枣20g。水煎1小时，日服1剂。外贴天南星膏。

服完2剂，疼痛略减，仍呈强迫体位。上方炮附片加至40g，二乌各加至10g，乳香、没药亦加至10g，细辛加至30g，并加用麻黄30g，蕲蛇12g。

上方已呈猛方强攻之势，原以为初诊已见小效，此必夺得大效，不料药后痛势毫无减轻。

临床事实的当头棒喝使我冷静深思，终于想到了以“漫肿疼痛，皮色如常”为重要特征的流注，考方书多将流注分为暑湿流注、湿痰流注、余毒流注和瘀血流注等。其中余毒流注多因先有某种局部感染毒气走散，流于经络而成。本案病情与之相近，而湿痰流注又为各种流注所具有的病理基础。因此辨为局部感染，痰湿为患，毒气走散，流于经络之余毒流注证。但该患并未出现余毒流注常见的热甚毒甚的临床见症，而是以疼痛为突出表现，因此，一些书籍所列出的治疗方药对本案显然缺乏针对性，只有王肯堂《证治准绳·疡医》在败毒流气饮条下所注诸症与本证甚为相合。他说：“治流注初发，堆核硬痛，不可忍者，宜用此药疏解流气。”这“疏解流气”短短四字，说明了其痛不可忍，是因邪气结留经骨筋肉，气血不行。

因此改用：

1. 木香流气饮合阳和汤加减：熟地黄30g，白芥子10g，鹿角霜20g，炮姜10g，麻黄10g，当归10g，川芎10g，白芍30g，枳实10g，木香10g，台乌药10g，半夏10g，防风10g，泽泻30g，炙甘草10g，茯苓12g。水煎，日1剂。

2. 颠倒木金散：木香25g，郁金25g。共研细末，4g为1包，每曰3次，每次1包，白酒冲服。

药后当夜即安然入睡，次日疼痛明显减轻，且迟脉完全消失。击鼓再进，原方再进2剂，体位受限基本消失，疼痛近止，精神转好，调治而愈。

这是一例“异类”流注证。因为它并不表现为发无定处，堆核硬痛，此处未愈他处又起等流注之典型症状，但这并不影响其流注的诊断。这是因为流注的成因有多种，举凡饮食劳倦，损伤脾胃，房劳过度时劳损阴阳，营气不从而腠理不间，暴怒伤肝或郁结伤脾，痰湿流注或金伤血瘀，产后恶露致血浊内凝……凡此种种，皆可导致流注。而不管属于哪种情况，其基本病机又都是上述某因素导致了气血凝滞。“凝”则经脉不得舒展，“滞”则经气不得流动，所谓不通则痛也。至于流注之有痛，有不痛，有虽痛不甚，有痛而剧烈者，又因其成因不同，或流注部位不同，或肿硬情况不同所致。如因寒邪所袭，经脉挛急，其痛必甚，或流注留结于筋骨之间，其痛亦甚。而这类患者外观可能仅微肿或完全不肿。

疾病之奇，也许是永无穷尽的。而只要坚持辨证论治，不断开启新的思路，必能拨开层层迷雾，逼近其本质，从而找到有效的治疗方法。本例就是在发掘过程中加以改进而获效的。这个两度治疗的失败和艰苦求索的过程，其实就是锻造制服病魔利器的过程。

锻器破坚法是因为对现有疗效水平不满意而提出的，它首先要求对干扰疾病认识的诸多因素一一加以祛除，从而将疾病的病机本质加以充分揭示，这一过程在思维学里叫作除虫思考法。

在考虑对事物进行改进时，人们一般都着眼于事物的现状，考虑有无办法对现状做些改进，有无可能想出再好一点的主意，以及不能达到理想状况，究竟是因为缺少了什么？照这样找出障碍所在，就把障碍当作花果上的虫子，考虑有何办法除掉虫子。通过去掉虫子使花果茁壮，亦即使需要改进的事物达到理想程度。此法虽较费时，但不致于考虑不周，发生遗漏。而且即使获得的答案与顿悟同，却具有深入明了事理的特殊作用。

这种方法也是一种“不满图新法”。即对事物，有意识地找到它的不足之处，加以改进或完善。它看似简单，其实不然，因为人们对自己所熟悉的东西，往往会有惯性心理。由于司空见惯而“顺眼”“顺手”，以为这个东西本来就该是这个样子，永远都不必改动。很多并不疑难的疾病成为“疑难”，其实，就是因为临床医生普遍具有了这种思维习惯而造成的。显然，通过不满图新，打破这种思维习惯，必将使一些“疑难”病不再疑难。而除虫思考法则是“不满图新”的操作程序和具体做法。

以慢性肝病为例，它是一种难治性疾病，要提高疗效必须做深入分析，找出问题，并寻找到相应对策。通过长期观察研究，发现血瘀为其基本病机，其初瘀在经，久瘀入络，终则穷必及肾。因此，活血化瘀应贯穿其治疗之始终，且需要在早期即放胆使用。而需要注意的是，肝作为“刚脏”宜柔，作为“血脏”宜养，不可太过戕伐。那么，怎样才能准确掌握呢？通过进一步观察，发现在其证偏实还是偏虚的判断上，参考检验报告，可协助掌握。若舌淡而蛋白倒置者，多属阴血亏虚。若舌苔黄厚，胆红素、转氨酶高者，多属湿毒热邪内蕴。

当我们了解了这些情况后，疗效可能会有一些提高。但因为肝脏的特殊性，对具体用药有许多特殊要求，而有的症状又只有某些方药才具特异针对性，这就要求再进一步的掌握。如大黄的排毒活血作用，对肝病就具有这种特异性，可用于初中末各阶段。炮穿山甲降球蛋白，升白蛋白。鳖甲合土鳖虫养血化瘀。白术健脾利水而用有考究：当苔厚腻，大便溏而不爽时，用生白术以温燥化湿；当舌质胖色淡，齿印深时，用炒白术以健脾利水；在轻度腹水时，重用白术合莱菔子以利腹水。我们在解决了这些问题后，疗效又会更好一些。而肝癌或肝硬化中晚期后，可出现多种并发症，若不加以解决，会加速病情恶化。如顽固性肝郁泻，用乌梅丸合痛泻要方；重症鼓胀，腹胀如鼓，青筋鼓露，脐眼外突，二便不通，面色黧黑，形瘦骨立时，用大剂量熟地黄，加枸杞子、山茱萸、炮附片、肉桂、仙茅等补下以启中；阴竭阳脱者，以炮附片、肉桂，配西洋参、生地黄以护阴固阳……

我们这样一一拾除“虫子”后，慢性肝病的疗效显然又会得到进一步提高。但这并不是就没有再改进提高的空间，因为所提出的各种改进法，未必都完美。不仅需要进一步改进，有的或许还有更优于它的治疗方法，等待我们发现。而正是在这种不断改进、不断发现的过程中，我们最具特异性的破坚利器会一件件地得以锻成。

除虫思考方式的运用，需常存“挑剔”之心，常有改进之想，这样才能准确地找到隐藏的“虫子”，而后采用不同方法有效地加以祛除，以达到不断提高诊疗水平的目的。

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