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培根铸魂，启智增慧。 大家好我是培根，青年中医师，业余种树。 咳嗽是呼吸道疾病的一种常见临床症状，由外感或内伤等多种病因导致肺失宣肃、肺气上逆而引起。多数咳嗽经过短暂的治疗后可以痊愈，但也有少部分患者缠绵难愈发展成为顽固性咳嗽,严重影响患者的身心健康，导致生活质量明显下降，临床治疗非常棘手。经过30余年的学习与探索，笔者认为麻黄细辛附子汤入肺肾二经，具有疏通表里、调畅气血、调节阴阳的作用，可以用于治疗顽固性咳嗽，临证加减多有良效。现将使用体会及部分案例整理如下，与同道共榷。病机多为由肺及肾《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也……因而客之，则为肺咳。”此处主要论述外感咳嗽的形成机制。咳嗽主责之于肺，用药也多从肺入手。如张景岳云：“咳嗽虽多，无非肺病”,而“六气皆令人咳，风寒为主”。汪昂亦指出：“肺主气，又属金，主声，故咳必由于肺也。”但诸多咳嗽特别是顽固性咳嗽，若仅从肺论治，治疗效果并不理想。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”然四脏谁与肺关系最为密切?肾也。从经脉连属上看，肾脉连肺最为独特，四脏中惟有肾经主脉上入肺中。因此，顽固性咳嗽的病机多为日久由肺及肾是有理论依据的。1.1 外感久咳多为太少两感外感咳嗽为何与肾相关?原因有二，一是患者素体阳虚，外感之邪直中少阴；二是在咳嗽初期，部分医者未能详细分辨六淫之邪，即轻易投以清热解毒类药物，使在表之寒邪入里，导致寒邪凝伏伤及少阴肾经，太阳和少阴同时发病形成两感。《素问·热论篇》云：“其两感于寒而病者，必不免于死。”对此，北京中医药大学伤寒教研室陈明在其著作中也写道：“两感一般是表里两经同时发病，太阳和少阴是最为常见的两感，用麻黄细辛附子汤治疗。”1.2 内伤久咳多为久病及肾内伤咳嗽多为久病、重病及其他脏腑功能失常所致。肺属金，肾属水，金生水，肺肾属母子关系。肾为先天之本，五脏六腑之大主，人体各脏腑功能盛衰均与肾脏密切相关。肾又为水火之宅，内寓元阴元阳，若肾脏受损，子病及母，则肺失所养而病。如命门火衰，不能温煦脏腑，阳气不运，气化失司，水饮不布，开关不利，痰浊瘀血阻肺而发咳喘；肾的精气不足，摄纳无权，气浮于上；肺为气之主，肾为气之根。“久病及肾”,肺肾气虚，下元不固，肾失摄纳，气不归元，肺气上逆故发咳喘，临床见顽固性咳嗽患者中肺肾同病者占据多数。治疗顽咳重在温肾散寒如前所论，顽咳多因肺病及肾而致。外感多为太阳、少阴两感寒邪，而内伤多因久病耗伤肾气，肺肾同病。治疗亦需肺肾同治，重在温肾散寒，助其摄纳。
麻黄细辛附子汤出自张仲景的《伤寒杂病论·辨少阴病脉证并治》,此方由麻黄、细辛、附子组成，具有温经散寒的功效，为阳虚兼外感而设，用于“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”及“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。方中麻黄入肺经，发汗解表，驱散外感风寒之邪；附子入肾经，温经通阳，以补内伤命门之火，二者相配发汗不伤阳，扶阳助解表；细辛辛香走窜通彻表里，既助麻黄发汗解表又协附子内散阴寒。三者合用肺肾同治，补散兼施，彰显组方之精妙。现代医学研究认为，麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化的作用，可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、百日咳等呼吸系统疾病。临证运用该方治疗顽固性咳嗽，多是在原麻黄细辛附子汤的基础上，根据患病部位及患者久咳以外的伴随症状，临证加减，随证治之，以提高疗效。如咽喉部疾病加桔梗、厚朴、生甘草宣肺化痰，降气利咽； 肺部疾病加生薏苡仁、紫菀、款冬花润肺化痰，止咳平喘； 痰中带血加仙鹤草、三七粉、藕节炭化瘀止血、养血补虚； 舌苔厚腻者，加陈皮、茯苓、竹茹健脾行气，化痰利湿； 舌体胖大、舌苔水滑、便溏者，加炒白术、扁豆、山药健脾益气，利水除湿； 咳喘气短，张口抬肩者，加党参、熟地、补骨脂、山萸肉补肺益肾，纳气平喘； 舌质紫暗或见瘀血斑点者，加地龙、当归、丹参活血化瘀，养血通经；咳喘腹胀便秘者，加莱菔子、杏仁、厚朴行气化痰，通腹消胀； 剧咳影响睡眠者，加远志、合欢皮、五味子化痰行气，敛肺安神。
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应用本方的辨证要点多年来笔者应用麻黄细辛附子汤加味治疗各种顽固性咳嗽，取得了较为满意的效果，尤其对于中老年人感冒后咳嗽，缠绵数周或反复发作，稍遇风寒则症状加重以及老慢支咳吐稀白痰者疗效更胜一筹。盖因中老年人、老慢支患者多肾气不足、肾阳亏虚、卫外不固、抗邪乏力之故；青少年患者虽肾亏不甚明显，但遇感冒发热、咳嗽咽痛时，喜用抗生素治疗，或部分医者过用清热解毒之品、寒凉药物伤及人体阳气而致阳虚之象；部分青少年素日喜食冰冷食品、冰镇饮料及过度节食、减肥等，均可导致阳虚体质。阳虚外感，邪客于肺，饮食不周，治疗失当内伤诸疾，波及肺脏都可引起顽固性咳嗽，均可用使用麻黄细辛附子汤加味治疗。其中尤其以(1)(3)(5)点最为重要，必不可少。
另需注意本方药物多为辛温之品，具有明显外感风热、内有蕴热、阴虚燥咳之人切不可盲目应用；如确系其他外感或特殊病因引起的顽固性咳嗽，则需详辨病机，潜心论治，另行遣方，万不可机械拘泥。典型病案患者慢性咳嗽月余，声音嘶哑失音5天。1个月前母亲因病去世，操劳家事不慎受凉，遂致感冒发热，经服用抗生素等药物治疗后发热已退，遗留咳嗽。5 d前忽发声音嘶哑进而失音，刻下自觉咽喉不爽，无明显疼痛，咳嗽少痰，周身疲倦，畏寒喜暖，四末不温，饮食、睡眠、二便如常。某医院喉镜检查未发现明显异常。查咽部微红，双扁桃体(-),舌质淡，苔薄白，脉沉弦。西医诊断慢性咽炎，中医诊断喉痹，辨证属风寒入于少阴，治当温里散寒、利咽解表，给予麻黄细辛附子汤加味：麻黄10 g, 细辛3 g, 附子6 g, 桔梗9 g, 生甘草6 g, 薄荷4 g(后下),7剂水煎服，每日1剂，分2次服。
4月17日复诊：咳嗽已愈，声音恢复，疲惫感减轻，手脚发凉缓解。唯月经至而未至，时有烘热、汗出感，睡眠欠佳，舌淡红，苔薄白，脉沉细辨证为肾水不足，血府空虚，拟补肾调经法，用桂附地黄丸加减间断调治3月余，月经如期而至，上述更年期症状缓解，期间未曾发作咳嗽、失音。按语：《杂病广要·瘖》云：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之。”本例患者年逾半百，肾水本亏，复感外寒，寒邪入肾，太少两感而发病，故用麻黄细辛附子汤加味治之。方中附子温肾散寒，麻黄、细辛温经解表，细辛入少阴经又为引经药；加入桔梗、生甘草、薄荷宣肺、开郁、利咽喉，诸药合用太少同治，共奏温里散寒、解表利咽之功。其后调治更年期综合征亦从少阴肾经入手，取得较好疗效。咳嗽2月余，久治不效。2017年12月初因事外出受寒出现发热、咳嗽、痰多等症状，被当地某二甲医院诊断为“急性支气管炎”,给予抗生素及止咳化痰药物治疗5 d后，发热痊愈，痰多好转，但咳嗽未见明显减轻。后患者虽经中西医多方面治疗咳嗽仍未痊愈，影响工作和生活，经人介绍来此就诊。刻下症见咳嗽阵作，时有咽痒，偶尔咳吐少量稀白痰。自觉畏寒，体型偏胖，面色清白。咽部无红肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。血常规检查(-),胸透示双肺纹理略粗。西医诊断慢性咳嗽，中医诊断咳嗽，辨证属外感风寒、肺气失宣，治宜温阳散寒、宣肺止咳。方选麻黄细辛附子汤加味：麻黄9 g, 细辛3 g, 附子6 g, 桔梗9 g, 厚朴9 g, 苦杏仁9 g, 7剂水煎服，每日1剂，早晚2次温服。
2月24日复诊：咳嗽及咽痒明显减轻，基本无痰，病去大半。效不更方，继服7剂，2018年3月3日电话告知痊愈，3个月后随访未复发。按语：此例患者素体阳虚，冒寒外出，风寒袭表，肺卫受邪而致发热、咳嗽、痰多。患者用抗生素治疗后虽体温恢复正常，咳痰减轻，咳嗽却未见痊愈。临床观察发现抗生素类药物常具寒凉之性，用后易伤人阳气。审查体型及舌苔、脉象并结合病史，辨证属素体阳虚、外感风寒所致咳嗽，故用麻黄附子细辛汤加味治疗，原方加桔梗宣肺止咳祛痰，厚朴降逆平喘，苦杏仁降气平喘止咳，诸药合用共奏开寒结、宣肺气、止咳嗽之功，取得较好的疗效。2017年10月初因咳嗽、胸痛、痰中带血、低热1个月住某医院，经CT检查现肺门部团块影，诊断肺癌。因年事已高、体质较差，家属放弃手术及放化疗，愿求助中医保守治疗。刻下症见喘咳气促，咳吐铁锈色清稀泡沫痰，面色青黄，体质量下降，形寒肢冷，倦怠欲睡，下肢轻度浮肿。查舌质胖淡有紫色瘀血斑点，薄白微腻，脉沉。西医诊断肺癌，中医诊断肺积咳血，辨证属肾阳亏虚、摄纳失权、肺气失和、血不循经，拟温阳益肺、化痰止血法。方选麻黄细辛附子汤加味：炙麻黄5 g, 附子6 g, 细辛3 g, 五味子10 g, 生薏苡仁30 g, 仙鹤草18 g, 生黄芪15 g, 当归10 g, 7剂水煎服。12月29日复诊：咳喘略减轻，痰色渐浅，下肢浮肿缓解，精神体力均有好转。继守上方加减调治月余，低热已退，咳喘明显减轻，吐痰减少，偶有痰中带血。继续守方调治，随症加减，3个月后患者咳嗽已愈，面有血色，体质量稳中略有上升，仍觉气短，倦怠欲睡改善。后以健脾补肾益肺，扶正固本抗癌中药调治1年余，患者病逝于急性心梗。按语：患者症见面色青黄、形寒肢冷、倦怠欲睡、下肢浮肿，此乃肾阳不足、温煦失职、气化无权之象。肺主气司呼吸，有赖于肾气的摄纳，肺肾共同协调、管理机体气机的运行。肾失摄纳，肺气不降，自发咳喘。气机不畅，血运受阻外溢而发咳血并见舌体瘀血斑点。此案其本在肾阳虚损。古人云：“寒极则死，阳回则生”。此案病虽在肺，但其本在肾阳虚损，故治当温阳，方选《伤寒论》中麻黄细辛附子汤，振奋其虚惫之阳气，再增五味子敛肺止咳，益肾固本；生薏苡仁健脾补肺，利湿消肿；仙鹤草入肺脾经，补气虚止血；生黄芪、当归组成当归补血汤，健脾益肺，补气养血。合方温阳益气养血，止咳化痰止血，方药切中病机，自然取得好疗效。
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